Plasmalytt versus saltvann hos traumepasienter (ASTRAU)

Væskegjenoppliving er fortsatt hjørnesteinen for omsorgen for pasienter med alvorlige traumer for å kompensere for blodtap, for å kompensere for kapillærlekkasje indusert av systemisk betennelse, men også for å forhindre de skadelige konsekvensene av traumatisk rabdomyolyse. Isotonisk saltvann (NaCl 0,9%), kalt "fysiologisk serum" er standardvæsken for gjenoppliving av alvorlig skadde pasienter. Formuleringen av NaCl 0,9 % er imidlertid ikke egentlig fysiologisk siden dens kloridkonsentrasjon er 1,5 høyere enn plasma. Denne for høye kloridkonsentrasjonen fører til hyperkloremisk acidose og til et fall i nyreperfusjon etter isotonisk saltvannsinfusjon. En retrospektiv studie utført i perioperativ setting (abdominal kirurgi) rapporterte en signifikant reduksjon i dødelighet og akutt nyreskade hos 926 pasienter som fikk balansert krystalloid løsning sammenlignet med en tilbøyelighetstilpasset populasjon på 2778 pasienter som fikk isotonisk saltvann. Yunos et al. gjennomførte en prospektiv sekvensiell periodestudie inkludert 760 pasienter som fikk kloridrik løsning i løpet av den første 6-månedersperioden og 773 pasienter som fikk kloridfattig løsning i løpet av den neste 6-månedersperioden. De rapporterte en reduksjon i alvorlig akutt nyreskade (I eller F i RIFLE-klassifiseringen) i gruppen som fikk kloridfattig løsning. Store retrospektive studier i intensivbehandling bekreftet en gunstig effekt av bruk av kloridfattige løsninger på overlevelse sammenlignet med kloridrike løsninger. En fersk metaanalyse inkludert 5 randomiserte kontrollerte studier i liten størrelse, 1 kontrollert studie og to retrospektive studier, rapporterte også en reduksjon i akutt nyreskade. En fersk multisenterstudie randomiserte 2778 pasienter til å motta enten Plasmalyte 148 eller NaCl 0,9 % under intensivoppholdet. Ingen AKI eller dødelighetsforskjeller ble rapportert. Denne studien inkluderte imidlertid pasienter med lav ICU-score (gjennomsnittlig APACHE II = 14) og med lav risiko for alvorlig AKI (alvorlig AKI-forekomst = 9%). Dessuten fikk de en median mengde væske på 2000 ml under intensivoppholdet. Dette lille væskevolumet er kanskje ikke nok til å vise noen forskjell mellom rike klorid- og dårlige kloridløsninger på AKI i denne populasjonen med lav ICU-alvorlighetsscore.

Traumepasienter er spesielt utsatt for AKI i den akutte fasen av traumer på grunn av hypovolemi (blødning), rabdomyolyse og systemisk betennelse (traumatiske vevsskader og akutte operasjoner). AKI er rapportert hos 18 til 26 % av traumepasientene. I databasen vår (TraumaBase®, traumabase.eu) som på tidspunktet for studien inkluderte de 6 traumesentrene i Paris-området (Frankrike), rapporterte vi en 24 % forekomst av alvorlig AKI (stadium I eller F av RIFLE-klassifiseringen) i underpopulasjonen av pasienter som trenger minst én transfusjon av røde blodlegemer i løpet av de 6 første timene med behandling. Dessuten mottar denne underpopulasjonen en gjennomsnittlig mengde på 6000 ml væske i løpet av de første 24 timene med pleie. Vi postulerer at traumepasienter med høy risiko for AKI å motta høyt volum væske kan være det beste populasjonsmålet for å demonstrere en gunstig effekt av Plasmalyte vs isotonisk saltvann på alvorlig AKI-forekomst på en prospektiv, blindet, randomisert måte.

Derfor formulerer vi følgende hypotese:

I en populasjon av traumepasienter, med høy risiko for AKI, vil en væskegjenopplivning med Plasmalyte Viaflo i løpet av de 5 første dagene av behandlingen redusere forekomsten av alvorlig akutt nyreskade (stadium 2 eller 3 i henhold til KDIGO-klassifiseringen) sammenlignet med en gjenoppliving med isotonisk saltvann (NaCl 0,9 %)