Plasmalyte Versus Salina em Pacientes Traumatizados (ASTRAU)

A ressuscitação com fluidos continua a ser a pedra angular para o atendimento de pacientes com trauma grave para compensar a perda de sangue, para compensar o vazamento capilar induzido pela inflamação sistêmica, mas também para prevenir as consequências prejudiciais da rabdomiólise traumática. A solução salina isotônica (NaCl 0,9%), chamada de "soro fisiológico" é o fluido padrão para a ressuscitação de pacientes gravemente feridos. No entanto, a formulação de NaCl 0,9% não é realmente fisiológica, pois sua concentração de cloreto é 1,5 maior que a do plasma. Essa concentração excessiva de cloreto leva à acidose hiperclorêmica e à queda da perfusão renal após a infusão de solução salina isotônica. Um estudo retrospectivo realizado no ambiente perioperatório (cirurgia abdominal) relatou uma diminuição significativa na mortalidade e na lesão renal aguda em 926 pacientes que receberam solução cristaloide balanceada em comparação com uma população de propensão correspondente de 2.778 pacientes que receberam solução salina isotônica. Yunos et al. conduziram um estudo prospectivo de período sequencial incluindo 760 pacientes que receberam solução rica em cloreto durante o primeiro período de 6 meses e 773 pacientes que receberam solução pobre em cloreto durante o próximo período de 6 meses. Eles relataram uma diminuição na lesão renal aguda grave (I ou F na classificação RIFLE) no grupo que recebeu solução pobre em cloreto. Grandes estudos retrospectivos em terapia intensiva confirmaram um efeito benéfico do uso de soluções pobres em cloreto na sobrevida em comparação com soluções ricas em cloreto. Uma metanálise recente, incluindo 5 estudos randomizados controlados de pequeno porte, 1 estudo controlado e dois estudos retrospectivos, relatou também uma diminuição na lesão renal aguda. Um estudo multicêntrico recente randomizou 2.778 pacientes para receber Plasmalyte 148 ou NaCl 0,9% durante a internação na UTI. Não foram relatadas diferenças de IRA ou mortalidade. No entanto, este estudo incluiu pacientes com baixo escore de gravidade na UTI (média APACHE II = 14) e baixo risco de LRA grave (incidência de LRA grave = 9%). Além disso, eles receberam uma quantidade média de fluido de 2.000 mL durante a internação na UTI. Este pequeno volume de fluido pode não ser suficiente para mostrar qualquer diferença entre soluções ricas em cloreto e pobres em cloreto na LRA nesta população com baixos escores de gravidade na UTI.

Pacientes traumatizados estão particularmente em risco de LRA durante a fase aguda do trauma devido à hipovolemia (sangramento), rabdomiólise e inflamação sistêmica (lesões teciduais traumáticas e cirurgias de emergência). LRA é relatada em 18 a 26% dos pacientes com trauma. Em nosso banco de dados (TraumaBase®, traumabase.eu) que incluía no momento do estudo os 6 centros de trauma da área de Paris (França), relatamos uma incidência de 24% de LRA grave (estágio I ou F da classificação RIFLE) na subpopulação de pacientes que necessitam de pelo menos uma transfusão de unidade de hemácias nas 6 primeiras horas de atendimento. Além disso, essa subpopulação recebe uma quantidade média de 6.000 mL de líquido durante as primeiras 24 horas de atendimento. Postulamos que pacientes com trauma com alto risco de LRA recebendo alto volume de fluido podem ser o melhor alvo populacional para demonstrar um efeito benéfico de Plasmalyte versus solução salina isotônica na ocorrência de LRA grave de maneira prospectiva, cega e randomizada.

Assim, formulamos a seguinte hipótese:

Em uma população de pacientes traumatizados, com alto risco de LRA, uma ressuscitação volêmica com Plasmalyte Viaflo durante os 5 primeiros dias de atendimento diminuirá a incidência de lesão renal aguda grave (estágio 2 ou 3 de acordo com a classificação KDIGO) em comparação com uma ressuscitação com solução salina isotônica (NaCl 0,9%)