Réalité virtuelle pour la gestion de la douleur post-opératoire après une arthroplastie totale du genou (VR4POPKA)

Introduction : Les douleurs postopératoires surviennent fréquemment après arthroplastie totale du genou. L'IASP définit la douleur comme "une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite en termes de telles lésions". La douleur est une cause majeure de détresse post-opératoire et a une variété d'effets secondaires et de complications. La douleur chronique post-chirurgicale est probablement la complication la plus redoutée de la douleur aiguë. Par conséquent, un contrôle adéquat de la douleur après la chirurgie est obligatoire.

Dans les soins de santé occidentaux modernes, le traitement multimodal de la douleur est la norme de soins. Cela signifie qu'une variété de médicaments, agissant sur différents récepteurs, sont utilisés parallèlement à des interventions non pharmacologiques, pour diminuer la douleur. Une telle approche permet au médecin d'utiliser une concentration plus faible d'un médicament spécifique, afin d'éviter les effets indésirables qui peuvent survenir lors de l'administration de doses plus élevées d'un médicament individuel. Ces médicaments sont basés sur l'échelle analgésique de l'OMS pour soulager la douleur cancéreuse. Parmi les différents médicaments utilisés, la principale préoccupation concernera les opioïdes, car ils sont connus pour entraîner des complications majeures. Surtout aujourd'hui aux États-Unis, il y a une épidémie de décès liés aux opioïdes. Très souvent, ces médicaments ont été prescrits dans un contexte postopératoire. La recherche d'un autre traitement antalgique non pharmacologique est aujourd'hui plus que jamais un besoin pressant.

La réalité virtuelle (VR) est un moyen non pharmacologique de diminuer la douleur dans un certain nombre de situations différentes. Il existe depuis quelques années, certains articles décrivant la réalité virtuelle en médecine datent de 25 ans, mais ce n'est que récemment qu'il est devenu un traitement médical populaire depuis l'introduction de l'Oculus Rift en 2014. Avant cela, les HMD (affichage monté sur la tête) étaient des appareils coûteux et très encombrants. Depuis l'introduction de l'Oculus Rift HMD, la disponibilité et la convivialité de la réalité virtuelle ont considérablement augmenté.

Dans la période postopératoire, la douleur au repos est généralement jugée acceptable par nos patients (EVA

Preuves disponibles : Il a été démontré que la réalité virtuelle (RV) réduit la douleur dans différentes situations. De la douleur expérimentale chez des sujets sains au changement de pansement de patients brûlés, plusieurs études ont montré l'utilisation de la thérapie VR immersive comme complément au traitement de la douleur.

L'utilisation de la réalité virtuelle chez les enfants a fréquemment été étudiée, car elle diminue la douleur et l'anxiété lors d'interventions médicales douloureuses.

L'association de la VR et du traitement standard (ST) a montré une efficacité analgésique supérieure à celle de la VR ou de la ST seules.

Dans le monde de la réalité virtuelle médicale, il existe différents types d'applications. Certains d'entre eux agissent comme des "distracteurs" (jouer à des jeux, regarder un paysage naturel) et certains ont inclus des éléments d'hypnose thérapeutique. Avec ces applications, les patients sont (auto)-induits dans un état hypnotique.

Il a été démontré que l'hypnose médicale a un impact considérable sur la récupération postopératoire, réduisant l'anxiété et la douleur. L'hypnose médicale est une intervention individuelle, ce qui la rend longue et laborieuse et les personnes utilisant l'hypnose doivent être bien formées pour exécuter la technique en toute sécurité. Amener un patient dans un état hypnotique ne peut être réalisé qu'en utilisant des citations verbales appropriées et cela peut être problématique si le patient parle une autre langue.

Bien que la population chirurgicale bénéficierait grandement de l'utilisation de l'hypnose médicale, seuls quelques patients se voient proposer cette technique.

L'utilisation d'une application VR avec des éléments hypnotiques thérapeutiques peut être un excellent moyen de partager avec de nombreux patients les effets positifs de la thérapie hypnotique.

Essai : les enquêteurs ont donc décidé d'utiliser une application médicale de réalité virtuelle qui comprend des éléments hypnotiques thérapeutiques. Ils souhaitent comparer l'efficacité analgésique d'un traitement standard avec la réalité virtuelle médicale et d'un traitement standard avec une séance simulée de réalité virtuelle dans la gestion de la douleur postopératoire, après que le patient ait eu une séance de kinésithérapie, car il s'agit d'un moment douloureux de la période postopératoire. L'utilisation d'une session VR factice est susceptible de produire une sorte d'analgésie, car toute distraction avec VR peut avoir un effet positif. Mais cette session fictive n'est pas une session VRH agréable, donc les auteurs s'attendent toujours à une différence significative dans la réduction de la douleur.

L'utilisation du simulacre semble inévitable car il n'est pas possible d'aveugler les patients autrement sur leur propre traitement. Si les auteurs utilisaient un groupe témoin, il y aurait un risque élevé de biais en raison de la déception pour les patients ne recevant pas de VR.

Chaque patient inclus sera approché avant le jour de l'intervention et invité à participer à l'étude, après vérification de l'absence de tout critère d'exclusion.

Les enquêteurs présenteront l'étude aux patients, à l'aide d'un formulaire explicatif axé sur le patient, après quoi ils examineront le consentement éclairé avec le patient. Si nécessaire, ils laisseront au patient un temps de réflexion et reviendront au bout d'un moment pour signer et recueillir ou non le consentement éclairé.

La randomisation sera effectuée plus tôt à l'aide d'un programme de randomisation de blocs basé sur le Web : www.randomization.com Chaque patient sera affecté soit à un traitement standard avec un groupe fictif VR (groupe Sh), soit à un traitement standard avec un groupe réalité virtuelle (groupe VR). La réalité virtuelle sera une application conçue par Oncomfort®. Il s'agit d'une session appelée AQUA, qui comprend une expérience sous-marine guidée par une baleine. L'expérience VR simulacre est également une expérience sous-marine mais sans aucune cohérence entre les différentes images. Le HMD est un VR Gear de Samsung-Oculus et le téléphone mobile utilisé est un Samsung Galaxy 7.

Les interventions ont lieu le jour de la chirurgie (DOS), les jours post-opératoires 1-2 et 3 (POD1, POD2 et POD3. )

Le jour de l'intervention :

Avant de se rendre au bloc opératoire chaque patient inclus (groupe VR et Sh) remplit un questionnaire STAI Y donne un score de douleur EVA Avant de se rendre au bloc opératoire, les patients du groupe VR bénéficient en plus d'une séance de 45 min de VR : AQUA et les patients en le groupe Sh bénéficie de 45 minutes d'une séance fictive.

Chaque patient reçoit une PTG. Il n'y a aucune interférence avec le protocole d'anesthésie. Ceci est, comme d'habitude, décidé entre le patient et l'anesthésiste travaillant dans la salle d'opération. Certaines parties des protocoles péri-opératoires et post-opératoires sont cependant standardisées :

Peropératoire Anesthésie générale Paracétamol 1g toutes les 6 h S'il n'y a pas de contre-indications : anti-inflammatoires (kétorolac) 3x/j IV, (dont un IPP (inhibiteur de la pompe à protons) si nécessaire) Dexaméthasone 0,5 -1 mg/kg Tranexamique acide 1 g Utilisation d'un garrot par le chirurgien Infiltration de la partie postérieure du genou par le chirurgien avec de la lévobupivacaïne 0,2% PCIA Morphine Bloc du nerf fémoral en une seule injection (avec 15 ml de lévobupivacaïne 0,25%), avant le début de l'intervention Postopératoire Paracétamol Anti-inflammatoires PCIA Morphine Application de glace 3 fois par jour Médicament de secours : Tramadol 50 mg, max 6 par jour

POD1-POD2 -POD3 Pendant les jours post-opératoires, les patients obtiennent une mobilisation passive du genou avec le dispositif CPM (Kinetec).

Au cours de cet exercice, les patients du groupe VR bénéficient d'une session VR de 45 minutes et le groupe Sh d'une session fictive de 45 minutes. Le kinésithérapeute (qui reçoit une formation spécifique) ou un autre enquêteur mettra le masque. L'appareil CPM démarre 10 min après le début de la session VR. Tous les patients reçoivent des soins standard, ce qui signifie qu'ils peuvent utiliser leur morphine PCIA, au besoin.

Après chaque séance un investigateur en aveugle mesure le score de douleur EVA, le score d'anxiété avec le questionnaire STAY-I et la morphine consommée.

Au POD3 ou le jour de la sortie (si plus tôt), les patients seront invités à évaluer leur satisfaction (avec une EVA). Le kinésithérapeute notera également son appréciation de la rééducation fonctionnelle, en comparant l'augmentation de la flexion passive entre le POD1 et le POD3.

La consommation totale de morphine (jusqu'au POD3) et la durée du séjour seront enregistrées.