Realtà virtuale per la gestione del dolore postoperatorio dopo l'artroplastica totale del ginocchio (VR4POPKA)

Introduzione: il dolore postoperatorio si verifica frequentemente dopo l'artroplastica totale del ginocchio. Lo IASP definisce il dolore come "un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno". Il dolore è una delle principali cause di disagio post-operatorio e ha una varietà di effetti collaterali e complicanze. Il dolore postoperatorio cronico è probabilmente la complicanza più temuta del dolore acuto. Pertanto, è obbligatorio un adeguato controllo del dolore dopo l'intervento chirurgico.

Nella moderna assistenza sanitaria occidentale, il trattamento del dolore multimodale è lo standard di cura. Ciò significa che una varietà di farmaci, che agiscono su diversi recettori, viene utilizzata insieme a interventi non farmacologici, per ridurre il dolore. Tale approccio consente al medico di utilizzare una concentrazione inferiore di un farmaco specifico, al fine di evitare effetti avversi che possono verificarsi quando si somministrano dosi più elevate di un singolo farmaco. Questi farmaci si basano sulla scala analgesica dell'OMS per alleviare il dolore da cancro. Tra i diversi farmaci utilizzati, la principale preoccupazione riguarderà gli oppioidi, poiché sono noti per avere gravi complicazioni. Soprattutto oggi negli Stati Uniti c'è un'epidemia di decessi correlati agli oppioidi. Molto spesso questi farmaci sono stati prescritti in ambito postoperatorio. La ricerca di un diverso trattamento analgesico non farmacologico è oggi più che mai un'esigenza impellente.

La realtà virtuale (VR) è un modo non farmacologico per ridurre il dolore in una serie di situazioni diverse. Esiste da alcuni anni, alcuni articoli che descrivono la realtà virtuale in medicina hanno 25 anni, ma solo di recente è diventato un trattamento medico popolare dall'introduzione di Oculus Rift nel 2014. Prima di allora gli HMD (display montati sulla testa) erano dispositivi costosi e molto ingombranti. Dall'introduzione di Oculus Rift HMD, la disponibilità e l'usabilità della realtà virtuale sono aumentate notevolmente.

Nel periodo post-operatorio il dolore a riposo è generalmente considerato accettabile dai nostri pazienti (VAS

Prove disponibili: la realtà virtuale (VR) ha dimostrato di ridurre il dolore in diverse situazioni. Dal dolore sperimentale in soggetti sani al cambio di medicazione dei pazienti ustionati, diversi studi hanno dimostrato l'uso della terapia VR immersiva in aggiunta al trattamento del dolore.

L'uso della realtà virtuale nei bambini è stato spesso studiato, in quanto riduce il dolore e l'ansia durante le procedure mediche dolorose.

La combinazione di VR e trattamento standard (ST) ha dimostrato di avere un'efficacia analgesica superiore rispetto alla sola VR o ST.

Nel mondo della realtà virtuale medica ci sono diversi tipi di applicazioni. Alcuni di questi agiscono come "distrattori" (giocando, guardando paesaggi naturali) e alcuni hanno incluso elementi di ipnosi terapeutica. Con queste applicazioni i pazienti vengono (auto)indotti in uno stato ipnotico.

È stato dimostrato che l'ipnosi medica ha un enorme impatto sul recupero post-operatorio, riducendo l'ansia e il dolore. L'ipnosi medica è un intervento individuale, che richiede tempo e lavoro e le persone che usano l'ipnosi devono essere ben addestrate per eseguire la tecnica in sicurezza. Portare un paziente in uno stato ipnotico può essere ottenuto solo utilizzando citazioni verbali appropriate e questo può essere problematico se il paziente parla un'altra lingua.

Sebbene la popolazione chirurgica trarrebbe grandi benefici dall'uso dell'ipnosi medica, solo a pochi pazienti viene offerta questa tecnica.

L'utilizzo di un'applicazione VR con elementi ipnotici terapeutici può essere un ottimo modo per condividere con molti pazienti gli effetti positivi della terapia ipnotica.

Processo: gli investigatori hanno deciso quindi di utilizzare un'applicazione VR medica che include elementi ipnotici terapeutici. Vogliono confrontare l'efficacia analgesica del trattamento standard con la realtà virtuale medica e il trattamento standard con una finta sessione VR nella gestione del dolore postoperatorio, dopo che il paziente ha avuto una sessione di fisioterapia, poiché questo è un momento doloroso nel periodo postoperatorio. L'uso di una finta sessione di realtà virtuale produce facilmente una sorta di analgesia poiché qualsiasi distrazione con la realtà virtuale può avere un effetto positivo. Ma questa sessione fittizia non è una sessione VRH piacevole, quindi gli autori si aspettano ancora una differenza significativa nella riduzione del dolore.

L'uso della finzione sembra inevitabile perché non è possibile accecare altrimenti i pazienti rispetto al proprio trattamento. Se gli autori utilizzassero un gruppo di controllo, ci sarebbe un alto rischio di bias a causa della delusione per i pazienti che non ricevono alcuna VR.

Ogni paziente inclusivo verrà contattato prima del giorno dell'intervento e chiesto di partecipare allo studio, dopo aver verificato l'assenza di criteri di esclusione.

Gli investigatori presenteranno lo studio ai pazienti, utilizzando un modulo esplicativo orientato al paziente, dopodiché esamineranno il consenso informato insieme al paziente. Se necessario daranno al paziente un po' di tempo per riflettere e torneranno dopo un po' per firmare e raccogliere, o meno, il consenso informato.

La randomizzazione verrà eseguita in precedenza utilizzando un programma di randomizzazione a blocchi basato sul Web: www.randomization.com Ogni paziente verrà assegnato a un trattamento standard con gruppo fittizio VR (gruppo Sh) o un trattamento standard con gruppo di realtà virtuale (gruppo VR). La realtà virtuale sarà un'applicazione progettata da Oncomfort®. Si tratta di una sessione chiamata AQUA, che prevede un'esperienza subacquea guidata da una balena. Anche la finta esperienza VR è un'esperienza subacquea ma senza alcuna coerenza tra le diverse immagini. L'HMD è un VR Gear di Samsung-Oculus e il telefono cellulare utilizzato è un Samsung Galaxy 7.

Gli interventi avvengono il giorno dell'intervento (DOS), il giorno postoperatorio 1-2 e 3 (POD1, POD2 e POD3.)

Il giorno dell'intervento:

Prima di andare in sala operatoria ogni paziente incluso (sia gruppo VR che gruppo Sh) compila un questionario STAI Y fornisce un punteggio del dolore VAS Prima di andare in sala operatoria, i pazienti del gruppo VR ricevono inoltre una sessione di 45 minuti di VR: AQUA e i pazienti in il gruppo Sh ottiene 45 minuti di una sessione fittizia.

Ogni paziente ottiene un TKA. Non ci sono interferenze con il protocollo di anestesia. Questo, come al solito, viene deciso tra il paziente e l'anestesista che lavora in sala operatoria. Alcune parti dei protocolli peri-operatori e post-operatori sono tuttavia standardizzate:

Anestesia generale peroperatoria Paracetamolo 1 g ogni 6 ore Se non ci sono controindicazioni: farmaci antinfiammatori (ketorolac) 3 volte/die EV, (compreso un PPI (inibitore della pompa protonica) se necessario) Desametasone 0,5 -1 mg/kg Tranexamico acido 1 g Uso di un laccio emostatico da parte del chirurgo Infiltrazione della parte posteriore del ginocchio da parte del chirurgo con levobupivacaina 0,2% PCIA Morfina Blocco del nervo femorale colpo singolo (con 15 ml di levobupivacaina 0,25%) , prima dell'inizio dell'intervento Postoperatorio Paracetamolo Farmaci antinfiammatori Morfina PCIA Applicazione di ghiaccio 3 volte al giorno Farmaci di salvataggio: tramadolo 50 mg, massimo 6 al giorno

POD1-POD2 -POD3 Durante i giorni postoperatori i pazienti ottengono la mobilizzazione passiva del ginocchio con il dispositivo CPM (Kinetec).

Durante questo esercizio i pazienti del gruppo VR ricevono una sessione VR di 45 minuti e il gruppo Sh riceve una sessione fittizia di 45 minuti. Il fisioterapista (che riceve una formazione specifica) o un altro investigatore indosserà la maschera. Il dispositivo CPM si avvia 10 minuti dopo l'inizio della sessione VR. Tutti i pazienti ricevono cure standard, il che significa che possono usare la loro morfina PCIA, come richiesto.

Dopo ogni sessione un investigatore in cieco misura il punteggio del dolore VAS, il punteggio dell'ansia con il questionario STAY-I e la morfina consumata.

Al POD3 o il giorno della dimissione (se precedente) ai pazienti verrà chiesto di valutare la loro soddisfazione (con una VAS). Il fisioterapista valuterà anche il suo apprezzamento per la riabilitazione funzionale, confrontando l'aumento della flessione passiva tra POD1 e POD3.

Verranno registrati il ​​consumo totale di morfina (fino al POD3) e la durata della degenza.