Realidade virtual para controle da dor pós-operatória após artroplastia total do joelho (VR4POPKA)

Introdução: A dor pós-operatória ocorre frequentemente após a artroplastia total do joelho. A IASP define a dor como "uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano". A dor é uma das principais causas de sofrimento pós-operatório e tem uma variedade de efeitos colaterais e complicações. A dor crônica pós-cirúrgica é provavelmente a complicação mais temida da dor aguda. Portanto, o controle adequado da dor após a cirurgia é obrigatório.

Nos cuidados de saúde ocidentais modernos, o tratamento multimodal da dor é o padrão de atendimento. Isso significa que uma variedade de drogas, atuando em diferentes receptores, são usadas juntamente com intervenções não farmacológicas, para diminuir a dor. Tal abordagem permite que o médico use uma concentração mais baixa de um medicamento específico, a fim de evitar efeitos adversos que podem ocorrer ao administrar doses mais altas de um medicamento individual. Esses medicamentos são baseados na escada analgésica da OMS para aliviar a dor do câncer. Das diferentes drogas que são utilizadas, a maior preocupação será com os opioides, pois são conhecidos por apresentarem grandes complicações. Especialmente hoje nos EUA há uma epidemia de mortes relacionadas a opioides. Muitas vezes, esses medicamentos foram prescritos em um ambiente pós-operatório. A procura de um tratamento analgésico não farmacológico diferente é hoje, mais do que nunca, uma necessidade premente.

A realidade virtual (RV) é uma forma não farmacológica de diminuir a dor em diversas situações. Já existe há alguns anos, alguns artigos descrevendo VR na medicina têm 25 anos, mas só recentemente se tornou um tratamento médico popular desde a introdução do Oculus Rift em 2014. Antes disso, os HMDs (head-mounted display) eram dispositivos caros e muito volumosos. Desde a introdução do Oculus Rift HMD, a disponibilidade e a usabilidade da RV aumentaram drasticamente.

No período pós-operatório, a dor em repouso é geralmente relatada como aceitável por nossos pacientes (VAS

Evidências disponíveis: A Realidade Virtual (RV) demonstrou reduzir a dor em diferentes situações. Desde a dor experimental em indivíduos saudáveis ​​até a troca de curativos de pacientes queimados, vários estudos mostraram o uso da terapia imersiva de RV como adjuvante no tratamento da dor.

O uso de RV em crianças tem sido frequentemente estudado, pois diminui a dor e a ansiedade durante procedimentos médicos dolorosos.

A combinação de RV e tratamento padrão (ST) demonstrou ter uma eficácia analgésica superior em comparação com VR ou ST isoladamente.

No mundo da RV médica, existem diferentes tipos de aplicações. Alguns deles atuam como "distratores" (jogando jogos, olhando para o cenário natural) e alguns incluíram elementos de hipnose terapêutica. Com essas aplicações, os pacientes são (auto)induzidos a um estado hipnótico.

A hipnose médica demonstrou ter um tremendo impacto na recuperação pós-operatória, reduzindo a ansiedade e a dor. A hipnose médica é uma intervenção individual, tornando-a demorada e trabalhosa, e as pessoas que usam a hipnose precisam ser bem treinadas para executar a técnica com segurança. Colocar um paciente em estado hipnótico só pode ser alcançado usando citações verbais apropriadas e isso pode ser problemático se o paciente falar outro idioma.

Embora a população cirúrgica se beneficie muito com o uso da hipnose médica, essa técnica é oferecida a poucos pacientes.

Usar um aplicativo de RV com elementos hipnóticos terapêuticos pode ser uma ótima maneira de compartilhar com muitos pacientes os efeitos positivos da terapia hipnótica.

Ensaio: os investigadores decidiram, portanto, usar um aplicativo médico de RV que inclui elementos hipnóticos terapêuticos. Eles querem comparar a eficácia analgésica do tratamento padrão com realidade virtual médica e tratamento padrão com uma sessão simulada de VR no controle da dor pós-operatória, após o paciente ter feito uma sessão de fisioterapia, pois este é um momento doloroso no período pós-operatório. Usar uma sessão de RV simulada provavelmente produzirá algum tipo de analgesia, pois qualquer distração com RV pode ter um efeito positivo. Mas esta sessão simulada não é uma sessão de VRH agradável, portanto os autores ainda esperam uma diferença significativa na redução da dor.

Usar a farsa parece inevitável porque não é possível cegar os pacientes para seu próprio tratamento. Se os autores usassem um grupo de controle, haveria um alto risco de viés devido ao desapontamento dos pacientes que não receberam nenhuma RV.

Cada paciente incluível será abordado antes do dia da cirurgia e solicitado a participar do estudo, após a verificação da ausência de qualquer critério de exclusão.

Os investigadores apresentarão o estudo aos pacientes, usando um formulário explicativo orientado para o paciente, após o qual analisarão o consentimento informado junto com o paciente. Se necessário, eles darão ao paciente algum tempo para refletir e voltarão depois de um tempo, para assinar e coletar, ou não, o consentimento informado.

A randomização será feita anteriormente usando um programa de randomização de blocos baseado na web: www.randomization.com Cada paciente será designado para um tratamento padrão com grupo VR sham (grupo Sh) ou um tratamento padrão com grupo de realidade virtual (grupo VR). A realidade virtual será uma aplicação desenhada pela Oncomfort®. É uma sessão chamada AQUA, que inclui uma experiência subaquática guiada por uma baleia. A experiência VR sham também é uma experiência subaquática, mas sem qualquer coerência entre as diferentes imagens. O HMD é um VR Gear da Samsung-Oculus e o celular utilizado é um Samsung Galaxy 7.

As intervenções acontecem no dia da cirurgia (DOS), no pós-operatório dia 1-2 e 3 (POD1, POD2 e POD3. )

No dia da cirurgia:

Antes de ir para a sala de cirurgia, cada paciente incluído (ambos os grupos VR e Sh) preenche um questionário STAI Y e dá um escore VAS de dor. o grupo Sh recebe 45 minutos de uma sessão simulada.

Cada paciente recebe uma ATJ. Não há interferência com o protocolo de anestesia. Isso é, como sempre, decidido entre o paciente e o anestesista que trabalha na sala de cirurgia. Algumas partes dos protocolos perioperatórios e pós-operatórios, entretanto, são padronizadas:

Peroperatório Anestesia geral Paracetamol 1g a cada 6 h Se não houver contra-indicações : anti-inflamatórios (cetorolaco) 3x/d IV, (incluindo um IBP (inibidor da bomba de prótons) se necessário) Dexametasona 0,5 -1 mg/kg Tranexâmico ácido 1 g Uso de torniquete pelo cirurgião Infiltração da parte posterior do joelho pelo cirurgião com levobupivacaína 0,2% PCIA Morfina Bloqueio do nervo femoral dose única (com 15 ml de levobupivacaína 0,25%) , antes do início da cirurgia Pós-operatório Paracetamol Anti-inflamatórios PCIA morfina Aplicação de gelo 3 vezes ao dia Medicação de resgate: Tramadol 50 mg, máximo 6 por dia

POD1-POD2 -POD3 Durante os dias pós-operatórios, os pacientes recebem mobilização passiva do joelho com o dispositivo CPM (Kinetec).

Durante este exercício, os pacientes do grupo VR recebem uma sessão de VR de 45 minutos e o grupo Sh recebe uma sessão simulada de 45 minutos. O fisioterapeuta (que recebe um treinamento específico) ou outro investigador colocará a máscara. O dispositivo CPM inicia 10 minutos após o início da sessão de RV. Todos os pacientes recebem tratamento padrão, o que significa que podem usar a morfina PCIA, conforme necessário.

Após cada sessão, um investigador cego mede o escore de dor VAS, o escore de ansiedade com o questionário STAY-I e a morfina consumida.

No POD3 ou no dia da alta (se antes), os pacientes serão solicitados a avaliar sua satisfação (com um VAS). O fisioterapeuta também avaliará sua avaliação da reabilitação funcional, comparando o aumento da flexão passiva entre POD1 e POD3.

O consumo total de morfina (até POD3) e o tempo de internação serão registrados.