Hémodynamique rénale chez les patients atteints d'HFpEF

Plusieurs études évaluant les résultats chez les patients atteints d'HFpEF ont révélé que cette entité d'insuffisance cardiaque (HF) est associée à des taux de mortalité élevés et certaines études indiquent même que la mortalité est similaire à celle des patients atteints d'insuffisance cardiaque et de fraction d'éjection réduite (HFrEF). L'hospitalisation pour HFpEF est en augmentation par rapport à HFrEF, soulignant la nécessité d'une meilleure compréhension des processus pathogéniques afin de développer de nouvelles stratégies de traitement pour ce type d'IC. Récemment, l'étude PARAMOUNT a révélé que chez les patients atteints d'HFpEF, le traitement par l'inhibiteur à double action de la néprilysine des récepteurs de l'angiotensine (ARNI) LCZ696 était associé à des taux de créatinine plus faibles et à des taux de filtration glomérulaire estimés plus élevés (DFGe) indiquant une meilleure préservation de la fonction rénale chez comparaison avec un traitement par valsartan seul. Une autre observation de cette étude était une augmentation du rapport albumine/créatinine urinaire (UACR) dans le groupe traité par LCZ696, qui n'était pas visible chez les patients randomisés dans le groupe valsartan. De plus, l'analyse de la relation entre l'albuminurie et/ou la diminution du DFGe et la fonction et la structure cardiovasculaires a révélé que la dysfonction rénale était courante dans ce groupe de patients et associée au remodelage et au dysfonctionnement cardiaques.

Jusqu'à deux tiers des patients atteints d'HFpEF souffrent d'insuffisance rénale chronique (IRC). Une relation cardiorénale bidirectionnelle a été récemment décrite et est connue pour être associée à des résultats cardiovasculaires indésirables et à une mortalité accrue. D'une part, le dysfonctionnement rénal s'est avéré être un facteur de risque indépendant pour le développement de HFpEF en raison de processus inflammatoires et d'un dysfonctionnement endothélial. D'autre part, une augmentation de la pression veineuse centrale entraînant un dysfonctionnement rénal par une réduction du débit sanguin rénal (RBF) et de la pression de perfusion (RPP) ainsi qu'une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) chez les patients atteints d'HFpEF a été décrit précédemment.

Cette association a également été démontrée pour les patients avec HFrEF. Cependant, plusieurs études comparant des patients avec les deux sous-types d'IC ​​dans le contexte de l'IRC indiquent que cette association est plus prononcée chez les patients avec HFpEF. Par exemple, une étude de cohorte communautaire de Brouwers et al. incluant 8592 sujets de l'essai PREVEND ont montré que les paramètres de la fonction rénale tels que l'excrétion urinaire d'albumine (UAE) et la cystatine C étaient associés à un risque élevé de développement de HFpEF mais pas de HFrEF. Ahmed et al. ont même signalé une mortalité liée à l'IRC plus élevée chez les patients HFpEF que chez les patients HFrEF avec une relation de réponse graduée sous-jacente, car la mortalité associée à l'IRC augmentait avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) plus élevée. Ces résultats suggèrent des processus pathogéniques différents pour ces deux sous-types de HF. Par conséquent, l'exploration détaillée des mécanismes physiopathologiques derrière la relation entre HFpEF et la fonction rénale représente un sujet d'intérêt majeur pour la recherche.

Récemment, plusieurs études visaient à étudier l'association entre la fonction rénale (dys-) et l'HFpEF. Unger et al. ont examiné rétrospectivement la relation entre la fonction rénale et les paramètres échocardiographiques chez 299 patients atteints d'HFpEF. L'analyse a révélé que l'IRC était indépendamment associée à une mécanique et à des résultats cardiaques moins bons dans cette population.9 En étudiant 217 participants de l'essai PARAMOUNT avec HFpEF, Gori et al. ont démontré que la dysfonction rénale était associée à une géométrie ventriculaire gauche anormale, à un raccourcissement fractionnaire inférieur de la paroi médiane et à un NT-proBNP plus élevé. Dans les deux études, la fonction rénale a été évaluée à l'aide de tests couramment utilisés tels que la détermination de la créatinine sérique, de l'eGFR et du rapport albumine/créatinine urinaire (UACR). Cependant, ces paramètres ne permettent qu'une estimation approximative de la fonction rénale. La technique de clairance d'entrée de perfusion constante offre une approche plus complète de l'évaluation de la fonction rénale et de la perfusion, permettant une quantification exacte du débit de filtration glomérulaire (DFG) et des paramètres hémodynamiques rénaux tels que le débit plasmatique rénal (RPF), la fraction de filtration (FF) et l'hémodynamique intraglomérulaire .

La définition de HFpEF dans la littérature est plutôt incohérente. Dans certaines études, le HFpEF était défini par une fraction d'éjection ≥ 45 %, alors que d'autres auteurs utilisaient une valeur seuil de 50 %. Dans la présente étude, la catégorisation de l'insuffisance cardiaque en HFpEF suivra les directives de la Société européenne de cardiologie (ESC) de 2016 pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique en appliquant une valeur seuil de 50 %.

Le but de la présente étude est d'évaluer la fonction rénale et l'hémodynamique au moyen d'une technique de clairance d'entrée de perfusion constante avec PAH et Iohexol chez 40 patients atteints d'HFpEF dans le but de mieux caractériser la relation entre la dysfonction rénale et l'HFpEF. Ces résultats seront comparés à 140 sujets sans HFpEF ayant participé à différentes études au cours desquelles un examen de clairance rénale a été réalisé avec la technique de clairance d'entrée de perfusion constante au Centre de Recherche Clinique de l'Hôpital Universitaire d'Erlangen-Nuremberg. En parallèle, la vitesse de l'onde de pouls, la vasodilatation médiée par le flux et d'autres paramètres vasculaires, reflétant les propriétés de la paroi vasculaire des petites et grandes artères, seront évaluées. De plus, il y aura un examen rétinien non invasif pour évaluer le remodelage vasculaire des artérioles rétiniennes (rapport paroi sur lumière, WLR), le flux capillaire rétinien (RCF) et la raréfaction capillaire.