Hemodynamika nerek u pacjentów z HFpEF

W kilku badaniach oceniających rokowanie pacjentów z HFpEF wykazano, że ta jednostka niewydolności serca (HF) wiąże się z dużą śmiertelnością, a niektóre badania wskazują nawet, że śmiertelność jest podobna jak u pacjentów z niewydolnością serca i zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF). Hospitalizacja z powodu HFpEF wzrasta w stosunku do HFrEF, co podkreśla potrzebę lepszego zrozumienia procesów patogenetycznych w celu opracowania nowych strategii leczenia tego typu HF. Niedawno w badaniu PARAMOUNT wykazano, że u pacjentów z HFpEF leczenie podwójnie działającym inhibitorem neprylizyny receptora angiotensyny (ARNI) LCZ696 było związane z niższymi poziomami kreatyniny i wyższym szacowanym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (eGFR), co wskazuje na lepsze zachowanie funkcji nerek w porównanie z leczeniem samym walsartanem. Inną obserwacją tego badania był wzrost stosunku albumin do kreatyniny w moczu (UACR) w grupie leczonej LCZ696, który nie był widoczny u pacjentów zrandomizowanych do grupy walsartanu. Dodatkowo analiza związku między albuminurią i/lub obniżonym eGFR a czynnością i strukturą układu sercowo-naczyniowego wykazała, że ​​dysfunkcja nerek była częsta w tej grupie pacjentów i wiązała się z przebudową i dysfunkcją serca.

Nawet dwie trzecie pacjentów z HFpEF cierpi na przewlekłą chorobę nerek (CKD). Niedawno opisano dwukierunkową zależność krążeniowo-nerkową i wiadomo, że wiąże się ona z niekorzystnym rokowaniem sercowo-naczyniowym i zwiększoną śmiertelnością. Z jednej strony wykazano, że dysfunkcja nerek jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju HFpEF z powodu procesów zapalnych i dysfunkcji śródbłonka. Z kolei wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego prowadzący do dysfunkcji nerek poprzez zmniejszenie nerkowego przepływu krwi (RBF) i ciśnienia perfuzyjnego (RPP) oraz aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) u pacjentów z HFpEF zostało opisane wcześniej.

Związek ten wykazano również u pacjentów z HFrEF. Jednak kilka badań porównujących pacjentów z dwoma podtypami HF w kontekście CKD wskazuje, że związek ten jest wyraźniejszy u pacjentów z HFpEF. Na przykład społeczne badanie kohortowe przeprowadzone przez Brouwersa i in. obejmujących 8592 uczestników badania PREVEND wykazali, że parametry czynności nerek, takie jak wydalanie albuminy z moczem (UAE) i cystatyna C, były związane z wysokim ryzykiem rozwoju HFpEF, ale nie z HFrEF. Ahmed i in. odnotowali nawet wyższą śmiertelność związaną z CKD u pacjentów z HFpEF niż u pacjentów z HFrEF, z podstawową zależnością stopniowej odpowiedzi, ponieważ śmiertelność związana z PChN wzrastała wraz z wyższą frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF). Odkrycia te sugerują różne procesy patogenetyczne dla tych dwóch podtypów HF. Dlatego szczegółowe badanie mechanizmów patofizjologicznych stojących za związkiem HFpEF z czynnością nerek stanowi przedmiot dużego zainteresowania badawczego.

Ostatnio przeprowadzono kilka badań mających na celu zbadanie związku między (zaburzoną) funkcją nerek a HFpEF. Unger i in. i wsp. retrospektywnie zbadali zależność między czynnością nerek a parametrami echokardiograficznymi u 299 pacjentów z HFpEF. Analiza wykazała, że ​​przewlekła choroba nerek była niezależnie związana z gorszą mechaniką serca i gorszymi wynikami w tej populacji.9 Badając 217 uczestników badania PARAMOUNT z HFpEF, Gori i in. wykazali, że dysfunkcja nerek była związana z nieprawidłową geometrią lewej komory, frakcjonowanym skróceniem dolnej części ściany środkowej i wyższym NT-proBNP. W obu badaniach czynność nerek oceniano za pomocą powszechnie stosowanych testów, takich jak oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy, eGFR oraz stosunku albuminy do kreatyniny w moczu (UACR). Parametry te pozwalają jednak jedynie na przybliżoną ocenę czynności nerek. Technika stałego klirensu wejściowego infuzji zapewnia pełniejsze podejście do oceny czynności nerek i perfuzji, umożliwiając dokładne określenie ilościowe współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) i parametrów hemodynamicznych nerek, takich jak nerkowy przepływ osocza (RPF), frakcja filtracyjna (FF) i hemodynamika wewnątrzkłębuszkowa .

Definicja HFpEF w literaturze jest raczej niespójna. W niektórych badaniach HFpEF definiowano na podstawie frakcji wyrzutowej ≥ 45%, podczas gdy inni autorzy stosowali wartość odcięcia 50%. W niniejszym badaniu kategoryzacja niewydolności serca jako HFpEF będzie zgodna z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2016 r. dotyczącymi diagnozowania i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca przy zastosowaniu wartości odcięcia 50%.

Celem niniejszego badania jest ocena czynności nerek i hemodynamiki za pomocą techniki stałego klirensu wejściowego wlewu PAH i joheksolu u 40 pacjentów z HFpEF w celu lepszego scharakteryzowania związku między dysfunkcją nerek a HFpEF. Wyniki te zostaną porównane z wynikami uzyskanymi od 140 osób bez HFpEF, które uczestniczyły w różnych badaniach, podczas których w Centrum Badań Klinicznych Szpitala Uniwersyteckiego w Erlangen-Norymberdze wykonano badanie klirensu nerkowego techniką klirensu stałego wlewu. Równolegle oceniana będzie prędkość fali tętna, rozszerzenie naczyń zależne od przepływu i inne parametry naczyniowe, odzwierciedlające właściwości ścian naczyń małych i dużych tętnic. Dodatkowo przeprowadzone zostanie nieinwazyjne badanie siatkówki w celu oceny przebudowy naczyniowej tętniczek siatkówki (stosunek ściany do światła, WLR), przepływu kapilarnego siatkówki (RCF) oraz rozrzedzenia naczyń włosowatych.