Hemodinâmica Renal em Pacientes com ICFEP

Vários estudos avaliando o desfecho em pacientes com ICFEP revelaram que essa entidade da insuficiência cardíaca (IC) está associada a altas taxas de mortalidade e alguns estudos indicam, inclusive, que a mortalidade é semelhante à de pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (ICFEr). A hospitalização por ICFEP está aumentando em relação à ICFEP, destacando a necessidade de uma melhor compreensão dos processos patogenéticos, a fim de desenvolver novas estratégias de tratamento para este tipo de IC. Recentemente, o estudo PARAMOUNT revelou que em pacientes com ICFEP, o tratamento com o inibidor de neprilisina do receptor de angiotensina de ação dupla (ARNI) LCZ696 foi associado a níveis mais baixos de creatinina e taxas de filtração glomerular estimadas mais altas (eGFR), indicando uma melhor preservação da função renal em comparação com o tratamento apenas com valsartan. Outra observação deste estudo foi um aumento na proporção de albumina urinária para creatinina (UACR) no grupo de tratamento com LCZ696, que não foi visível em pacientes randomizados para o grupo valsartan. Além disso, a análise da relação entre albuminúria e/ou diminuição da TFGe e função e estrutura cardiovascular revelou que a disfunção renal era comum nesse grupo de pacientes e associada à remodelação e disfunção cardíaca.

Até dois terços dos pacientes com ICFEP sofrem de doença renal crônica (DRC). Uma relação cardiorrenal bidirecional foi recentemente descrita e sabe-se que está associada a resultados cardiovasculares adversos e aumento da mortalidade. Por um lado, a disfunção renal tem se mostrado um fator de risco independente para o desenvolvimento de ICFEP por processos inflamatórios e disfunção endotelial. Por outro lado, um aumento da pressão venosa central levando à disfunção renal por redução do fluxo sanguíneo renal (FSR) e da pressão de perfusão (PPR), bem como ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) em pacientes com ICFEP foi descrito anteriormente.

Essa associação também foi demonstrada em pacientes com ICFEr. No entanto, vários estudos comparando pacientes com os dois subtipos de IC no contexto da DRC indicam que essa associação é mais pronunciada em pacientes com ICFEP. Por exemplo, um estudo de coorte baseado na comunidade de Brouwers et al. incluindo 8.592 indivíduos do estudo PREVEND mostraram que os parâmetros da função renal, como excreção urinária de albumina (EAU) e cistatina C, foram associados a um alto risco de desenvolvimento de ICFEP, mas não de ICFEP. Ahmed et ai. relataram até mesmo uma maior mortalidade relacionada à DRC em pacientes com ICFEP do que em pacientes com ICFEr com uma relação de resposta graduada subjacente, pois a mortalidade associada à DRC aumentou com maior fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Esses achados sugerem diferentes processos patogenéticos para esses dois subtipos de IC. Portanto, a exploração detalhada dos mecanismos fisiopatológicos por trás da relação entre ICFEP e função renal representa uma questão de grande interesse de pesquisa.

Recentemente, diversos estudos objetivaram investigar a associação entre (dis)função renal e ICFEP. Unger et ai. examinaram retrospectivamente a relação entre função renal e parâmetros ecocardiográficos em 299 pacientes com ICFEP. A análise revelou que a DRC foi independentemente associada a piores resultados e mecânica cardíaca nesta população.9 Estudando 217 participantes do estudo PARAMOUNT com ICFEP, Gori et al. demonstraram que a disfunção renal estava associada a geometria anormal do ventrículo esquerdo, menor fração de encurtamento da parede média e maior NT-proBNP. Em ambos os estudos, a função renal foi avaliada com testes comumente usados, como determinação da creatinina sérica, eGFR e relação entre albumina e creatinina urinária (UACR). No entanto, esses parâmetros permitem apenas uma estimativa aproximada da função renal. A técnica de liberação de entrada de infusão constante oferece uma abordagem mais completa para avaliação da função renal e perfusão, permitindo uma quantificação exata da taxa de filtração glomerular (GFR) e parâmetros hemodinâmicos renais, como fluxo plasmático renal (RPF), fração de filtração (FF) e hemodinâmica intraglomerular .

A definição de ICFEP na literatura é bastante inconsistente. Em alguns estudos, a ICFEP foi definida por uma fração de ejeção ≥ 45%, enquanto outros autores utilizaram um valor de corte de 50%. No presente estudo, a classificação da insuficiência cardíaca como ICFEP seguirá as diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) de 2016 para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crônica, aplicando um valor de corte de 50%.

O objetivo do presente estudo é avaliar a função renal e a hemodinâmica por meio da técnica de liberação de entrada de infusão constante com HAP e Iohexol em 40 pacientes com ICFEP com o objetivo de melhor caracterizar a relação entre disfunção renal e ICFEP. Esses resultados serão comparados a 140 indivíduos sem ICFEP que participaram de diferentes estudos durante os quais o exame de depuração renal foi realizado com a técnica de depuração de entrada de infusão constante no Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Universitário Erlangen-Nuremberg. Paralelamente, serão avaliadas a velocidade da onda de pulso, a vasodilatação mediada pelo fluxo e outros parâmetros vasculares, refletindo as propriedades da parede vascular de pequenas e grandes artérias. Além disso, haverá um exame retiniano não invasivo para avaliar a remodelação vascular das arteríolas retinianas (relação parede/lúmen, WLR), fluxo capilar retiniano (RCF) e rarefação capilar.