Njurhemodynamik hos patienter med HFpEF

Flera studier som utvärderade resultatet bland patienter med HFpEF avslöjade att denna enhet av hjärtsvikt (HF) är associerad med höga dödlighetsfrekvenser och vissa studier indikerar till och med att dödligheten liknar patienter med hjärtsvikt och reducerad ejektionsfraktion (HFrEF). Sjukhusinläggning för HFpEF ökar i förhållande till HFrEF, vilket understryker behovet av en bättre förståelse av de patogenetiska processerna för att utveckla nya behandlingsstrategier för denna typ av HF. Nyligen avslöjade PARAMOUNT-studien att hos patienter med HFpEF var behandling med den dubbelverkande angiotensinreceptorn neprilysin-hämmaren (ARNI) LCZ696 associerad med lägre nivåer av kreatinin och högre uppskattade glomerulära filtrationshastigheter (eGFR), vilket tyder på ett bättre bevarande av njurfunktionen i jämförelse med behandling med endast valsartan. En annan observation av denna studie var en ökning av urinalbumin till kreatinin-kvoten (UACR) i gruppen av LCZ696-behandling, vilket inte var synligt hos patienter randomiserade till valsartangruppen. Dessutom avslöjade analys av sambandet mellan albuminuri och/eller minskad eGFR och kardiovaskulär funktion och struktur att njurdysfunktion var vanligt hos denna patientgrupp och associerat med hjärtombyggnad och dysfunktion.

Upp till två tredjedelar av patienterna med HFpEF lider av kronisk njursjukdom (CKD). En dubbelriktad kardiorenal relation har nyligen beskrivits och är känd för att vara associerad med negativa kardiovaskulära utfall och ökad dödlighet. Å ena sidan har njurdysfunktion visat sig vara en oberoende riskfaktor för utveckling av HFpEF på grund av inflammatoriska processer och endoteldysfunktion. Å andra sidan, en ökning av det centrala ventrycket som leder till nedsatt njurfunktion genom en minskning av njurblodflödet (RBF) och perfusionstrycket (RPP) samt aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) hos patienter med HFpEF har tidigare beskrivits.

Detta samband har även visats för patienter med HFrEF. Flera studier som jämför patienter med de två subtyperna av HF i samband med CKD indikerar dock att detta samband är mer uttalat hos patienter med HFpEF. Till exempel en samhällsbaserad kohortstudie av Brouwers et al. inklusive 8 592 försökspersoner i PREVEND-studien visade att njurfunktionsparametrar såsom urinalalbuminutsöndring (UAE) och cystatin C var associerade med en hög risk för utveckling av HFpEF men inte HFrEF. Ahmed et al. rapporterade till och med en högre CKD-relaterad mortalitet i HFpEF än i HFrEF-patienter med en underliggande graderad responsrelation eftersom CKD-associerad dödlighet ökade med högre vänsterkammarejektionsfraktion (LVEF). Dessa fynd tyder på olika patogenetiska processer för dessa två subtyper av HF. Därför representerar detaljerad utforskning av de patofysiologiska mekanismerna bakom förhållandet mellan HFpEF och njurfunktion en fråga av stort forskningsintresse.

Nyligen har flera studier syftat till att undersöka sambandet mellan njurfunktion (dys-)funktion och HFpEF. Unger et al. undersökte retrospektivt sambandet mellan njurfunktion och ekokardiografiska parametrar hos 299 patienter med HFpEF. Analysen visade att CKD var oberoende associerad med sämre hjärtmekanik och resultat i denna population.9 Genom att studera 217 deltagare från PARAMOUNT-studien med HFpEF, Gori et al. visade att njurdysfunktion var associerad med onormal vänsterkammargeometri, fraktionerad förkortning av nedre mittväggen och högre NT-proBNP. I båda studierna utvärderades njurfunktionen med vanliga tester som bestämning av serumkreatinin, eGFR och urinalbumin till kreatininkvot (UACR). Dessa parametrar tillåter dock endast en ungefärlig uppskattning av njurfunktionen. Constant infusion input clearance-teknik erbjuder ett mer komplett tillvägagångssätt för utvärdering av njurfunktion och perfusion, vilket möjliggör en exakt kvantifiering av glomerulär filtrationshastighet (GFR) och njurhemodynamiska parametrar såsom renalt plasmaflöde (RPF), filtrationsfraktion (FF) och intraglomerulär hemodynamik .

Definitionen av HFpEF i litteraturen är ganska inkonsekvent. I vissa studier definierades HFpEF av en ejektionsfraktion på ≥ 45 %, medan andra författare använde ett gränsvärde på 50 %. I denna studie kommer kategoriseringen av hjärtsvikt som HFpEF att följa 2016 European Society of Cardiology (ESC) riktlinjer för diagnos och behandling av akut och kronisk hjärtsvikt med ett gränsvärde på 50 %.

Syftet med föreliggande studie är att utvärdera njurfunktion och hemodynamik med hjälp av konstant infusionsingångsclearanceteknik med PAH och Iohexol hos 40 patienter med HFpEF med syfte att bättre karakterisera sambandet mellan njurdysfunktion och HFpEF. Dessa resultat kommer att jämföras med 140 försökspersoner utan HFpEF som deltagit i olika studier under vilka njurclearance-undersökning har utförts med den konstanta infusions-input-clearance-tekniken i Clinical Research Center vid Universitetssjukhuset Erlangen-Nürnberg. Parallellt kommer pulsvågshastighet, flödesmedierad vasodilatation och andra vaskulära parametrar, som reflekterar de vaskulära väggegenskaperna hos små och stora artärer, att bedömas. Dessutom kommer det att göras en icke-invasiv retinal undersökning för att bedöma vaskulär ombyggnad av retinala arterioler (vägg till lumen ratio, WLR), retinalt kapillärflöde (RCF) och kapillär sällsynthet.