Emodinamica renale in pazienti con HFpEF

Diversi studi che valutano l'esito tra i pazienti con HFpEF hanno rivelato che questa entità di insufficienza cardiaca (HF) è associata a tassi di mortalità elevati e alcuni studi indicano addirittura che la mortalità è simile a quella dei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta (HFrEF). L'ospedalizzazione per HFpEF è in aumento rispetto a HFrEF, evidenziando la necessità di una migliore comprensione dei processi patogenetici al fine di sviluppare nuove strategie di trattamento per questo tipo di scompenso cardiaco. Recentemente, lo studio PARAMOUNT ha rivelato che nei pazienti con HFpEF, il trattamento con l'inibitore a doppia azione del recettore della neprilisina dell'angiotensina (ARNI) LCZ696 era associato a livelli più bassi di creatinina e velocità di filtrazione glomerulare stimate (eGFR) più elevate, indicando una migliore conservazione della funzione renale in confronto con il solo trattamento con valsartan. Un'altra osservazione di questo studio è stata un aumento del rapporto tra albumina urinaria e creatinina (UACR) nel gruppo di trattamento con LCZ696, che non era visibile nei pazienti randomizzati al gruppo valsartan. Inoltre, l'analisi della relazione tra albuminuria e/o diminuzione di eGFR e funzione e struttura cardiovascolare ha rivelato che la disfunzione renale era comune in questo gruppo di pazienti ed era associata a rimodellamento e disfunzione cardiaca.

Fino a due terzi dei pazienti con HFpEF sono affetti da malattia renale cronica (CKD). Una relazione cardiorenale bidirezionale è stata recentemente descritta ed è nota per essere associata a esiti cardiovascolari avversi e aumento della mortalità. Da un lato, la disfunzione renale ha dimostrato di essere un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di HFpEF dovuto a processi infiammatori e disfunzione endoteliale. D'altra parte, un aumento della pressione venosa centrale che porta alla disfunzione renale mediante una riduzione del flusso sanguigno renale (RBF) e della pressione di perfusione (RPP) nonché l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) nei pazienti con HFpEF è stato precedentemente descritto.

Questa associazione è stata dimostrata anche per i pazienti con HFrEF. Tuttavia, diversi studi che confrontano i pazienti con i due sottotipi di SC nel contesto della CKD indicano che questa associazione è più pronunciata nei pazienti con HFpEF. Ad esempio, uno studio di coorte basato sulla comunità di Brouwers et al. inclusi 8592 soggetti dello studio PREVEND hanno dimostrato che i parametri della funzionalità renale come l'escrezione urinaria di albumina (UAE) e la cistatina C erano associati a un rischio elevato di sviluppo di HFpEF ma non di HFrEF. Amed et al. hanno persino riportato una mortalità correlata a CKD più elevata nei pazienti con HFpEF rispetto ai pazienti con HFrEF con una relazione di risposta graduata sottostante poiché la mortalità associata a CKD aumentava con una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) più alta. Questi risultati suggeriscono diversi processi patogenetici per questi due sottotipi di scompenso cardiaco. Pertanto, l'esplorazione dettagliata dei meccanismi fisiopatologici alla base della relazione tra HFpEF e funzione renale rappresenta una questione di grande interesse per la ricerca.

Recentemente, diversi studi hanno mirato a indagare l'associazione tra la (dis)funzione renale e l'HFpEF. Unger et al. hanno esaminato retrospettivamente la relazione tra funzione renale e parametri ecocardiografici in 299 pazienti con HFpEF. L'analisi ha rivelato che l'insufficienza renale cronica era associata in modo indipendente a una meccanica cardiaca ea esiti peggiori in questa popolazione.9 Studiando 217 partecipanti allo studio PARAMOUNT con HFpEF, Gori et al. hanno dimostrato che la disfunzione renale era associata a una geometria ventricolare sinistra anormale, un accorciamento frazionale della parete media inferiore e NT-proBNP più elevato. In entrambi gli studi, la funzionalità renale è stata valutata con test di uso comune come la determinazione della creatinina sierica, dell'eGFR e del rapporto tra albumina urinaria e creatinina (UACR). Tuttavia, questi parametri consentono solo una stima approssimativa della funzione renale. La tecnica di clearance dell'input di infusione costante offre un approccio più completo alla valutazione della funzione renale e della perfusione, consentendo un'esatta quantificazione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) e dei parametri emodinamici renali come il flusso plasmatico renale (RPF), la frazione di filtrazione (FF) e l'emodinamica intraglomerulare .

La definizione di HFpEF in letteratura è piuttosto incoerente. In alcuni studi, l'HFpEF è stato definito da una frazione di eiezione ≥ 45%, mentre altri autori hanno utilizzato un valore di cut-off del 50%. Nel presente studio, la categorizzazione dell'insufficienza cardiaca come HFpEF seguirà le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2016 per la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta e cronica applicando un valore soglia del 50%.

Lo scopo del presente studio è valutare la funzione renale e l'emodinamica mediante tecnica di clearance dell'input di infusione costante con PAH e Iohexol in 40 pazienti con HFpEF con l'obiettivo di caratterizzare meglio la relazione tra disfunzione renale e HFpEF. Questi risultati saranno confrontati con 140 soggetti senza HFpEF che hanno partecipato a diversi studi durante i quali è stato eseguito l'esame della clearance renale con la tecnica della clearance dell'input di infusione costante nel Centro di ricerca clinica dell'Ospedale universitario di Erlangen-Norimberga. Parallelamente, saranno valutati la velocità dell'onda del polso, la vasodilatazione mediata dal flusso e altri parametri vascolari, che riflettono le proprietà della parete vascolare delle piccole e grandi arterie. Inoltre, ci sarà un esame retinico non invasivo per valutare il rimodellamento vascolare delle arteriole retiniche (rapporto parete/lume, WLR), flusso capillare retinico (RCF) e rarefazione capillare.