Renální hemodynamika u pacientů s HFpEF

Několik studií hodnotících výsledek u pacientů s HFpEF odhalilo, že tato entita srdečního selhání (HF) je spojena s vysokou mortalitou a některé studie dokonce naznačují, že mortalita je podobná jako u pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí (HFrEF). Hospitalizace pro HFpEF ve srovnání s HFrEF narůstá, což zdůrazňuje potřebu lepšího pochopení patogenetických procesů, aby bylo možné vyvinout nové léčebné strategie pro tento typ srdečního selhání. Nedávno studie PARAMOUNT odhalila, že u pacientů s HFpEF byla léčba duálně působícím inhibitorem neprilysinu pro angiotenzin (ARNI) LCZ696 spojena s nižšími hladinami kreatininu a vyššími odhadovanými rychlostmi glomerulární filtrace (eGFR), což ukazuje na lepší zachování renálních funkcí v srovnání s léčbou pouze valsartanem. Dalším pozorováním této studie bylo zvýšení poměru albuminu ke kreatininu v moči (UACR) ve skupině léčené LCZ696, které nebylo viditelné u pacientů randomizovaných do skupiny s valsartanem. Kromě toho analýza vztahu mezi albuminurií a/nebo sníženým eGFR a kardiovaskulární funkcí a strukturou odhalila, že renální dysfunkce byla u této skupiny pacientů běžná a byla spojena se srdeční remodelací a dysfunkcí.

Až dvě třetiny pacientů s HFpEF trpí chronickým onemocněním ledvin (CKD). Obousměrný kardiorenální vztah byl nedávno popsán a je známo, že je spojen s nepříznivým kardiovaskulárním výsledkem a zvýšenou mortalitou. Na jedné straně se ukázalo, že renální dysfunkce je nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj HFpEF v důsledku zánětlivých procesů a endoteliální dysfunkce. Na druhé straně zvýšení centrálního venózního tlaku vedoucí k renální dysfunkci snížením renálního průtoku krve (RBF) a perfuzního tlaku (RPP) a také aktivací systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) u pacientů s HFpEF bylo popsáno dříve.

Tato souvislost byla prokázána i u pacientů s HFrEF. Několik studií srovnávajících pacienty se dvěma podtypy SS v kontextu CKD však ukazuje, že tato souvislost je výraznější u pacientů s HFpEF. Například komunitní kohortová studie Brouwers et al. včetně 8592 subjektů studie PREVEND prokázali, že parametry renálních funkcí, jako je vylučování albuminu močí (UAE) a cystatin C, byly spojeny s vysokým rizikem rozvoje HFpEF, ale nikoli HFrEF. Ahmed a kol. dokonce uváděli vyšší mortalitu související s CKD u HFpEF než u pacientů s HFrEF se základním vztahem odstupňované odpovědi, protože mortalita spojená s CKD se zvyšovala s vyšší ejekční frakcí levé komory (LVEF). Tyto nálezy naznačují různé patogenetické procesy pro tyto dva subtypy srdečního selhání. Detailní zkoumání patofyziologických mechanismů, které stojí za vztahem HFpEF a renální funkce, proto představuje záležitost velkého zájmu výzkumu.

Nedávno bylo několik studií zaměřeno na prozkoumání souvislosti mezi renální (dys-) funkcí a HFpEF. Unger a kol. retrospektivně zkoumali vztah mezi renální funkcí a echokardiografickými parametry u 299 pacientů s HFpEF. Analýza odhalila, že CKD bylo v této populaci nezávisle spojeno s horšími srdečními mechanikami a výsledky.9 Při studiu 217 účastníků ze studie PARAMOUNT s HFpEF Gori et al. prokázali, že renální dysfunkce byla spojena s abnormální geometrií levé komory, frakčním zkrácením nižší střední stěny a vyšším NT-proBNP. V obou studiích byla funkce ledvin hodnocena běžně používanými testy, jako je stanovení sérového kreatininu, eGFR a poměru albuminu ke kreatininu v moči (UACR). Tyto parametry však umožňují pouze přibližný odhad funkce ledvin. Technika konstantní clearance vstupu infuze nabízí úplnější přístup k hodnocení funkce ledvin a perfuze, což umožňuje přesnou kvantifikaci rychlosti glomerulární filtrace (GFR) a renálních hemodynamických parametrů, jako je renální průtok plazmy (RPF), filtrační frakce (FF) a intraglomerulární hemodynamika .

Definice HFpEF v literatuře je dosti nejednotná. V některých studiích byla HFpEF definována ejekční frakcí ≥ 45 %, zatímco jiní autoři použili hraniční hodnotu 50 %. V této studii se bude kategorizace srdečního selhání jako HFpEF řídit pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2016 pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání s použitím hraniční hodnoty 50 %.

Účelem této studie je zhodnotit renální funkce a hemodynamiku pomocí techniky konstantní infuzní vstupní clearance s PAH a Iohexolem u 40 pacientů s HFpEF s cílem lépe charakterizovat vztah mezi renální dysfunkcí a HFpEF. Tyto výsledky budou porovnány se 140 subjekty bez HFpEF, které se účastnily různých studií, během kterých bylo prováděno vyšetření renální clearance technikou konstantní infuzní vstupní clearance v Centru klinického výzkumu Fakultní nemocnice Erlangen-Norimberk. Paralelně bude hodnocena rychlost pulzní vlny, průtokem zprostředkovaná vazodilatace a další vaskulární parametry odrážející vlastnosti cévní stěny malých a velkých tepen. Dále bude provedeno neinvazivní vyšetření sítnice k posouzení vaskulární remodelace retinálních arteriol (poměr stěny k lumenu, WLR), retinálního kapilárního toku (RCF) a kapilární vzácnosti.