Renale hemodynamica bij patiënten met HFpEF

Verschillende onderzoeken die de uitkomst onder patiënten met HFpEF evalueerden, onthulden dat deze entiteit van hartfalen (HF) geassocieerd is met hoge sterftecijfers en sommige onderzoeken geven zelfs aan dat mortaliteit vergelijkbaar is met die van patiënten met hartfalen en verminderde ejectiefractie (HFrEF). Ziekenhuisopname voor HFpEF neemt toe ten opzichte van HFrEF, wat de noodzaak benadrukt van een beter begrip van de pathogenetische processen om nieuwe behandelstrategieën voor dit type HF te ontwikkelen. Onlangs onthulde de PARAMOUNT-studie dat bij patiënten met HFpEF behandeling met de dubbelwerkende angiotensinereceptor neprilysineremmer (ARNI) LCZ696 geassocieerd was met lagere creatininespiegels en hogere geschatte glomerulaire filtratiesnelheden (eGFR), wat wijst op een beter behoud van de nierfunctie in vergelijking met behandeling met alleen valsartan. Een andere observatie van deze studie was een toename van de albumine-creatinine-ratio (UACR) in de urine in de groep met LCZ696-behandeling, die niet zichtbaar was bij patiënten die waren gerandomiseerd naar de valsartan-groep. Bovendien onthulde analyse van de relatie tussen albuminurie en/of verminderde eGFR en cardiovasculaire functie en structuur dat nierdisfunctie vaak voorkwam bij deze groep patiënten en geassocieerd was met cardiale remodellering en disfunctie.

Tot tweederde van de patiënten met HFpEF lijdt aan chronische nierziekte (CKD). Een bidirectionele cardiorenale relatie is onlangs beschreven en het is bekend dat deze verband houdt met ongunstige cardiovasculaire uitkomsten en verhoogde mortaliteit. Enerzijds is aangetoond dat nierdisfunctie een onafhankelijke risicofactor is voor de ontwikkeling van HFpEF als gevolg van ontstekingsprocessen en endotheliale disfunctie. Aan de andere kant, een toename van de centrale veneuze druk die leidt tot nierdisfunctie door een verlaging van de renale bloedstroom (RBF) en perfusiedruk (RPP) evenals activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) bij patiënten met HFpEF is eerder beschreven.

Deze associatie is ook aangetoond voor patiënten met HFrEF. Verschillende onderzoeken waarin patiënten met de twee subtypes van HF in de context van CKD werden vergeleken, geven echter aan dat deze associatie meer uitgesproken is bij patiënten met HFpEF. Bijvoorbeeld een community-based cohortstudie door Brouwers et al. waaronder 8592 proefpersonen van de PREVEND-studie toonden aan dat nierfunctieparameters zoals urinaire albumine-excretie (UAE) en cystatine C geassocieerd waren met een hoog risico op de ontwikkeling van HFpEF maar niet HFrEF. Achmed et al. rapporteerden zelfs een hogere CKD-gerelateerde mortaliteit bij HFpEF dan bij HFrEF-patiënten met een onderliggende graduele-responsrelatie aangezien CKD-geassocieerde mortaliteit toenam met een hogere linkerventrikelejectiefractie (LVEF). Deze bevindingen suggereren verschillende pathogenetische processen voor deze twee subtypes van HF. Daarom vertegenwoordigt een gedetailleerde verkenning van de pathofysiologische mechanismen achter de relatie tussen HFpEF en de nierfunctie een zaak van groot onderzoeksbelang.

Onlangs hebben verschillende studies tot doel gehad de associatie tussen nier(dys-)functie en HFpEF te onderzoeken. Unger et al. onderzocht retrospectief de relatie tussen nierfunctie en echocardiografische parameters bij 299 patiënten met HFpEF. Uit de analyse bleek dat CKD onafhankelijk geassocieerd was met slechtere cardiale mechanica en uitkomsten in deze populatie.9 Gori et al. bestudeerden 217 deelnemers van de PARAMOUNT-studie met HFpEF. toonden aan dat nierdisfunctie geassocieerd was met abnormale linkerventrikelgeometrie, fractionele verkorting van de onderste middenwand en hogere NT-proBNP. In beide onderzoeken werd de nierfunctie beoordeeld met veelgebruikte tests zoals bepaling van serumcreatinine, eGFR en urinaire albumine tot creatinine-ratio (UACR). Deze parameters maken echter slechts een geschatte schatting van de nierfunctie mogelijk. Constante infusie-invoerklaringstechniek biedt een completere benadering voor evaluatie van de nierfunctie en perfusie, waardoor een exacte kwantificering van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en renale hemodynamische parameters zoals renale plasmastroom (RPF), filtratiefractie (FF) en intraglomerulaire hemodynamica mogelijk is .

De definitie van HFpEF in de literatuur is nogal inconsistent. In sommige onderzoeken werd HFpEF gedefinieerd door een ejectiefractie van ≥ 45%, terwijl andere auteurs een afkapwaarde van 50% gebruikten. In de huidige studie volgt de indeling van hartfalen als HFpEF de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) uit 2016 voor de diagnose en behandeling van acuut en chronisch hartfalen met een afkapwaarde van 50%.

Het doel van de huidige studie is om de nierfunctie en hemodynamica te evalueren door middel van constante infusie-inputklaringstechniek met PAH en Iohexol bij 40 patiënten met HFpEF met als doel de relatie tussen nierdisfunctie en HFpEF beter te karakteriseren. Deze resultaten zullen worden vergeleken met 140 proefpersonen zonder HFpEF die deelnamen aan verschillende onderzoeken waarin nierklaringsonderzoek is uitgevoerd met de constante infusie inputklaringstechniek in het Clinical Research Center van het Universitair Ziekenhuis Erlangen-Neurenberg. Tegelijkertijd zullen de pulsgolfsnelheid, stromingsgemedieerde vasodilatatie en andere vasculaire parameters, die de vaatwandeigenschappen van kleine en grote slagaders weerspiegelen, worden beoordeeld. Daarnaast zal er een niet-invasief netvliesonderzoek zijn om vasculaire remodellering van retinale arteriolen (wand-lumenverhouding, WLR), retinale capillaire stroom (RCF) en capillaire verdunning te beoordelen.