Renale Hämodynamik bei Patienten mit HFpEF

Mehrere Studien, die das Ergebnis bei Patienten mit HFpEF bewerteten, zeigten, dass diese Entität der Herzinsuffizienz (HF) mit hohen Sterblichkeitsraten verbunden ist, und einige Studien weisen sogar darauf hin, dass die Sterblichkeit ähnlich ist wie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF). Krankenhauseinweisungen wegen HFpEF nehmen relativ zu HFrEF zu, was die Notwendigkeit eines besseren Verständnisses der pathogenetischen Prozesse unterstreicht, um neue Behandlungsstrategien für diese Art von Herzinsuffizienz zu entwickeln. Kürzlich zeigte die PARAMOUNT-Studie, dass bei Patienten mit HFpEF die Behandlung mit dem doppelt wirkenden Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) LCZ696 mit niedrigeren Kreatininspiegeln und höheren geschätzten glomerulären Filtrationsraten (eGFR) verbunden war, was auf eine bessere Aufrechterhaltung der Nierenfunktion hinweist Vergleich zur Behandlung mit Valsartan allein. Eine weitere Beobachtung dieser Studie war ein Anstieg des Albumin-zu-Kreatinin-Verhältnisses im Urin (UACR) in der Gruppe der LCZ696-Behandlung, die bei Patienten, die randomisiert der Valsartan-Gruppe zugeteilt wurden, nicht sichtbar war. Darüber hinaus ergab die Analyse des Zusammenhangs zwischen Albuminurie und/oder verringerter eGFR und kardiovaskulärer Funktion und Struktur, dass Nierenfunktionsstörungen in dieser Patientengruppe häufig vorkamen und mit kardialem Umbau und Funktionsstörungen einhergingen.

Bis zu zwei Drittel der Patienten mit HFpEF leiden an einer chronischen Nierenerkrankung (CKD). Eine bidirektionale kardiorenale Beziehung wurde kürzlich beschrieben und ist bekanntermaßen mit einem ungünstigen kardiovaskulären Ergebnis und einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. Einerseits hat sich die Nierenfunktionsstörung als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung einer HFpEF aufgrund entzündlicher Prozesse und endothelialer Dysfunktion erwiesen. Andererseits führt ein Anstieg des zentralvenösen Drucks zu einer Nierenfunktionsstörung durch eine Verringerung des renalen Blutflusses (RBF) und Perfusionsdrucks (RPP) sowie Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) bei Patienten mit HFpEF wurde bereits beschrieben.

Dieser Zusammenhang wurde auch für Patienten mit HFrEF nachgewiesen. Mehrere Studien, die Patienten mit den beiden Subtypen von Herzinsuffizienz im Zusammenhang mit CKD vergleichen, weisen jedoch darauf hin, dass diese Assoziation bei Patienten mit HFpEF ausgeprägter ist. Eine gemeindebasierte Kohortenstudie von Brouwers et al. einschließlich 8592 Probanden der PREVEND-Studie zeigte, dass Nierenfunktionsparameter wie Urinalbuminausscheidung (UAE) und Cystatin C mit einem hohen Risiko für die Entwicklung von HFpEF, aber nicht von HFrEF, assoziiert waren. Ahmed et al. berichteten sogar über eine höhere CNE-bedingte Mortalität bei HFpEF als bei HFrEF-Patienten mit einer zugrunde liegenden Graded-Response-Beziehung, da die CNE-assoziierte Mortalität mit einer höheren linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) zunahm. Diese Befunde legen unterschiedliche pathogenetische Prozesse für diese beiden Subtypen von Herzinsuffizienz nahe. Daher ist die detaillierte Erforschung der pathophysiologischen Mechanismen hinter der Beziehung zwischen HFpEF und Nierenfunktion von großem Forschungsinteresse.

In letzter Zeit zielten mehrere Studien darauf ab, den Zusammenhang zwischen Nieren(dys-)funktion und HFpEF zu untersuchen. Ungeret al. untersuchten retrospektiv den Zusammenhang zwischen Nierenfunktion und echokardiographischen Parametern bei 299 Patienten mit HFpEF. Die Analyse ergab, dass CKD in dieser Population unabhängig mit schlechteren Herzmechaniken und -ergebnissen assoziiert war.9 Gori et al. untersuchten 217 Teilnehmer der PARAMOUNT-Studie mit HFpEF. zeigten, dass eine Nierenfunktionsstörung mit einer abnormalen linksventrikulären Geometrie, einer fraktionierten Verkürzung der unteren Mittelwand und einem höheren NT-proBNP assoziiert war. In beiden Studien wurde die Nierenfunktion mit häufig verwendeten Tests wie der Bestimmung von Serumkreatinin, eGFR und dem Verhältnis von Albumin zu Kreatinin im Urin (UACR) beurteilt. Diese Parameter erlauben jedoch nur eine ungefähre Einschätzung der Nierenfunktion. Die Clearance-Technik mit konstanter Infusionszufuhr bietet einen umfassenderen Ansatz zur Bewertung der Nierenfunktion und -durchblutung und ermöglicht eine genaue Quantifizierung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und renalen hämodynamischen Parametern wie renalem Plasmafluss (RPF), Filtrationsfraktion (FF) und intraglomerulärer Hämodynamik .

Die Definition von HFpEF in der Literatur ist eher uneinheitlich. In einigen Studien wurde HFpEF durch eine Ejektionsfraktion von ≥ 45 % definiert, während andere Autoren einen Cut-off-Wert von 50 % verwendeten. In der vorliegenden Studie folgt die Kategorisierung von Herzinsuffizienz als HFpEF den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) von 2016 für die Diagnose und Behandlung von akuter und chronischer Herzinsuffizienz unter Anwendung eines Cut-off-Werts von 50 %.

Der Zweck der vorliegenden Studie ist die Bewertung der Nierenfunktion und Hämodynamik mittels konstanter Infusions-Input-Clearance-Technik mit PAH und Iohexol bei 40 Patienten mit HFpEF mit dem Ziel, die Beziehung zwischen Nierenfunktionsstörung und HFpEF besser zu charakterisieren. Diese Ergebnisse werden mit 140 Probanden ohne HFpEF verglichen, die an verschiedenen Studien teilgenommen haben, in denen die renale Clearance-Untersuchung mit der Constant-Infusion-Input-Clearance-Technik im Clinical Research Center des Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg durchgeführt wurde. Parallel dazu werden Pulswellengeschwindigkeit, flussvermittelte Vasodilatation und andere Gefäßparameter, die die Gefäßwandeigenschaften kleiner und großer Arterien widerspiegeln, bewertet. Zusätzlich wird eine nicht-invasive Untersuchung der Netzhaut durchgeführt, um den vaskulären Umbau der Netzhautarteriolen (Wand-zu-Lumen-Verhältnis, WLR), den retinalen Kapillarfluss (RCF) und die Kapillarverdünnung zu beurteilen.