SUPR-3D : radiothérapie palliative simple non planifiée versus radiothérapie conformationnelle 3D pour les patients présentant des métastases osseuses

Pour cette étude, la SUPR (radiothérapie palliative non planifiée simple) fait référence à la délivrance d'un rayonnement sur la zone de traitement avec une technique simple, soit deux champs opposés (paire opposée parallèle), soit un seul champ direct. L'ensemble du portail est exposé à la dose spécifiée et n'épargne donc pas les tissus normaux. Cette technique nécessite un minimum de calculs et, généralement, la distribution de dose n'est pas examinée par le radio-oncologue ou la physique médicale.

En général, le profil d'événements indésirables de la RT est associé à l'irradiation des tissus normaux dans le champ de traitement. Avec la dose prescrite dans cette étude, la probabilité d'effets indésirables graves est extrêmement faible. Cependant, la fatigue, la douleur, la poussée de douleur et la rougeur de la peau dans la zone irradiée sont des événements indésirables relativement courants. De plus, une toxicité spécifique au site peut survenir, y compris une œsophagite, des nausées ou une diarrhée lorsqu'une dose est administrée au tractus gastro-intestinal. Éviter cette toxicité est un facteur de motivation pour l'étude.

Afin de fournir la radiothérapie conformationnelle 3D, une simulation de tomographie informatisée (CT) est utilisée pour développer le plan de traitement. L'objectif est de délivrer une dose de rayonnement conforme au volume cible en épargnant au maximum le tissu normal. La VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) est un type de RT conformationnelle 3D et délivre la dose de rayonnement de manière plus conforme que la SUPR, réduisant éventuellement la toxicité aiguë et tardive. Les inconvénients du VMAT incluent des processus de planification et d'assurance qualité plus complexes par rapport au SUPR. La planification complexe requise peut prendre du temps, ce qui peut avoir un impact important sur les ressources du service et sur le temps d'attente pour le patient.

Les métastases osseuses sont le site le plus courant des métastases à distance et peuvent entraîner des effets graves et invalidants, notamment des douleurs, une compression de la moelle épinière et une fracture pathologique. Ces complications peuvent grandement affecter la qualité de vie d'un patient et causer d'immenses souffrances.

La radiothérapie (RT) est un traitement efficace pour les patients palliatifs présentant des métastases osseuses douloureuses. Il est également efficace pour préserver la fonction et maintenir l'intégrité du squelette, tout en minimisant la survenue d'événements indésirables liés au squelette. Il existe une quantité importante de preuves montrant qu'une seule fraction (SF) de RT procure un soulagement équivalent de la douleur alors que plusieurs fractions (MF), qui sont associées à une toxicité plus aiguë, sont moins pratiques pour les patients et plus coûteuses pour le système de santé. Par conséquent, la radiothérapie à fraction unique (SFRT) est encouragée, mais 20 Gy en 5 fractions sont également autorisées dans cette étude, mais ne doivent être choisies que chez les patients présentant des métastases osseuses compliquées par fracture, déficit neurologique (par ex. compression de la moelle épinière), ou un grand composant de tissu mou. Chez les patients atteints d'une maladie avancée, les stratégies de prise en charge se concentrent sur l'amélioration de la qualité de vie (QOL), plutôt que sur les paramètres conventionnels tels que la survie.

Actuellement, la norme de soins en Colombie-Britannique pour les patients en soins palliatifs présentant des métastases osseuses est la SUPR. Dans d'autres juridictions, cependant, des facteurs tels que la rémunération des médecins rendent d'autres techniques de planification complexes plus populaires.

BC Cancer est financé par l'État sans frais directs pour les patients. Toute la RT dans la province est assurée par 6 centres où les radio-oncologues reçoivent un salaire annuel, qui est indépendant de la technique et de la durée du traitement RT. En raison de l'absence d'incitation financière associée à un plan de RT plus complexe, BC Cancer est un cadre clinique unique pour évaluer l'utilisation de VMAT par rapport à SUPR.

Au fur et à mesure que les installations fournissant la RT ont acquis plus d'expérience avec VMAT et que des améliorations ont été apportées au logiciel de planification VMAT, le temps de planification requis a été réduit. Auparavant, environ 2 semaines étaient nécessaires à une équipe du BC Cancer pour créer un plan VMAT pour un patient en soins palliatifs présentant des métastases osseuses; cependant, nous émettons l'hypothèse que cela peut maintenant être réduit à trois jours dans les contextes où la prescription à faible dose.

Cette étude permettra aux chercheurs de déterminer s'il y a une réduction de la toxicité associée au VMAT par rapport au SUPR avec seulement un impact modeste sur les ressources. L'hypothèse des enquêteurs est que le VMAT aura une toxicité réduite par rapport au SUPR pour les patients en soins palliatifs présentant des métastases osseuses. Les enquêteurs émettent également l'hypothèse qu'il n'y aura pas de différence entre les deux bras en termes de réponse à la douleur, du fait que les doses sont égales. Cette hypothèse est motivée par la justification radiobiologique, qui définit une RT efficace comme la capacité du rayonnement à induire la mort des cellules tumorales tout en épargnant les cellules normales.

L'importance de déterminer s'il existe un bénéfice en termes de toxicité avec la VMAT par rapport à la SUPR pour les patients palliatifs présentant des métastases osseuses est évidente lorsque l'on considère les conséquences liées à son adoption. Comme indiqué précédemment, bien que le temps de planification ait été considérablement réduit, on s'attend toujours à une augmentation modeste des ressources nécessaires à la réalisation d'un plan VMAT. Pour les patients, le processus de prétraitement du VMAT est plus lourd, c'est-à-dire que les patients doivent attendre plus longtemps avant de recevoir le VMAT par rapport au SUPR, en raison de la complexité accrue du plan. Par conséquent, il est important de considérer l'expérience du patient par rapport à l'administration de la RT.

En résumé, les preuves qui appuient ou réfutent l'hypothèse selon laquelle le VMAT aura une toxicité réduite par rapport au SUPR pour les patients présentant des métastases osseuses seront utiles pour guider les pratiques futures. Nous ne connaissons aucun autre essai contrôlé randomisé (terminé ou en cours) ayant abordé ce problème, bien qu'une étude de London Ontario randomise les patients recevant une RT pulmonaire palliative entre SUPR et VMAT. En raison des implications du VMAT sur les ressources départementales et l'expérience des patients, de meilleures preuves issues d'un essai contrôlé randomisé sont nécessaires avant que l'utilisation généralisée de cette technique puisse être justifiée.