SUPR-3D: Prosta nieplanowana radioterapia paliatywna w porównaniu z radioterapią konformalną 3D u pacjentów z przerzutami do kości

W tym badaniu SUPR (prosta nieplanowana radioterapia paliatywna) odnosi się do dostarczania promieniowania do leczonego obszaru za pomocą prostej techniki, albo dwoma przeciwstawnymi polami (równoległa przeciwstawna para), albo pojedynczym polem bezpośrednim. Cały portal jest narażony na określoną dawkę i dlatego nie oszczędza normalnej tkanki. Ta technika wymaga minimalnych obliczeń i zwykle rozkład dawki nie jest weryfikowany przez onkologa radiologa ani fizyka medycznego.

Ogólnie profil zdarzeń niepożądanych RT jest związany z napromieniowaniem prawidłowej tkanki w polu zabiegowym. Przy dawce przepisanej w tym badaniu prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych działań niepożądanych jest niezwykle niskie. Jednak zmęczenie, bolesność, zaostrzenie bólu i zaczerwienienie skóry w obszarze napromieniania są stosunkowo częstymi zdarzeniami niepożądanymi. Ponadto może wystąpić miejscowa toksyczność, w tym zapalenie przełyku, nudności lub biegunka, gdy dawka jest dostarczana do przewodu pokarmowego. Unikanie tej toksyczności jest czynnikiem motywującym do badania.

W celu przeprowadzenia radioterapii konformalnej 3D do opracowania planu leczenia wykorzystuje się symulację tomografii komputerowej (CT). Celem jest dostarczenie konforemnej dawki promieniowania do docelowej objętości z maksymalnym oszczędzaniem prawidłowej tkanki. VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) jest rodzajem konformalnej RT 3D i dostarcza dawkę promieniowania bardziej konformalnie niż SUPR, prawdopodobnie zmniejszając ostrą i późną toksyczność. Wady VMAT obejmują bardziej złożone procesy planowania i zapewniania jakości w porównaniu z SUPR. Wymagane złożone planowanie może być czasochłonne, co może mieć znaczący wpływ na zasoby oddziału i czas oczekiwania na pacjenta.

Przerzuty do kości są najczęstszą lokalizacją przerzutów odległych i mogą powodować poważne i upośledzające skutki, w tym ból, ucisk rdzenia kręgowego i złamania patologiczne. Powikłania te mogą znacząco wpłynąć na jakość życia pacjenta i spowodować ogromne cierpienie.

Radioterapia (RT) jest skuteczną metodą leczenia paliatywnego chorych z bolesnymi przerzutami do kości. Jest również skuteczny w zachowaniu funkcji i integralności szkieletu, jednocześnie minimalizując występowanie niepożądanych zdarzeń związanych z układem kostnym. Istnieje znaczna ilość dowodów wskazujących, że pojedyncza frakcja (SF) RT zapewnia równoważną ulgę w bólu, jak wiele frakcji (MF), które są związane z bardziej ostrą toksycznością, są mniej wygodne dla pacjentów i bardziej kosztowne dla systemu opieki zdrowotnej. Dlatego zaleca się radioterapię pojedynczą frakcją (SFRT), ale w tym badaniu dopuszcza się również dawkę 20 Gy w 5 frakcjach, chociaż powinna być wybrana tylko u pacjentów z powikłanymi przerzutami do kości w wyniku złamania, deficytem neurologicznym (np. ucisk rdzenia kręgowego) lub duży komponent tkanki miękkiej. U pacjentów z zaawansowaną chorobą strategie postępowania koncentrują się na poprawie jakości życia (QOL), a nie na konwencjonalnych punktach końcowych, takich jak przeżycie.

Obecnie standardem opieki w Kolumbii Brytyjskiej nad chorymi paliatywnymi z przerzutami do kości jest SUPR. Jednak w innych jurysdykcjach czynniki takie jak wynagrodzenie lekarza sprawiają, że inne złożone techniki planowania stają się bardziej popularne.

BC Cancer jest finansowany ze środków publicznych bez żadnych bezpośrednich kosztów dla pacjentów. Cała RT w województwie jest świadczona przez 6 ośrodków, w których radioterapeuci onkolodzy otrzymują roczną pensję, niezależną od techniki i czasu trwania radioterapii. Ze względu na brak zachęty finansowej związanej z bardziej złożonym planem RT, BC Cancer jest wyjątkowym środowiskiem klinicznym do oceny zastosowania VMAT w porównaniu z SUPR.

Ponieważ placówki zapewniające RT zdobyły większe doświadczenie z VMAT i dokonano ulepszeń oprogramowania do planowania VMAT, wymagany czas planowania został skrócony. Wcześniej zespół z BC Cancer potrzebował około 2 tygodni na stworzenie planu VMAT dla pacjenta paliatywnego z przerzutami do kości; jednak stawiamy hipotezę, że można to teraz skrócić do trzech dni w placówkach, w których przepisywane są niskie dawki.

Badanie to pozwoli badaczom ustalić, czy toksyczność związana z VMAT jest zmniejszona w porównaniu z SUPR, przy jedynie niewielkim wpływie na zasoby. Hipoteza badaczy jest taka, że ​​VMAT będzie miał zmniejszoną toksyczność w porównaniu z SUPR dla pacjentów paliatywnych z przerzutami do kości. Badacze postawili również hipotezę, że nie będzie różnicy między obiema ramionami pod względem odpowiedzi na ból, ze względu na fakt, że dawki są równe. Ta hipoteza opiera się na przesłankach radiobiologicznych, które definiują skuteczną RT jako zdolność promieniowania do indukowania śmierci komórek nowotworowych przy jednoczesnym oszczędzaniu normalnych komórek.

Znaczenie określenia, czy istnieje jakakolwiek korzyść pod względem toksyczności z VMAT w porównaniu z SUPR dla pacjentów paliatywnych z przerzutami do kości, jest oczywiste, gdy weźmie się pod uwagę konsekwencje związane z jego przyjęciem. Jak omówiono wcześniej, chociaż czas planowania został drastycznie skrócony, nadal oczekuje się niewielkiego wzrostu zasobów wymaganych do realizacji planu VMAT. Dla pacjentów proces wstępnego leczenia VMAT jest bardziej uciążliwy, tj. Pacjenci muszą czekać dłużej na VMAT w porównaniu z SUPR, ze względu na większą złożoność planu. Dlatego ważne jest, aby wziąć pod uwagę doświadczenia pacjenta związane z podawaniem RT.

Podsumowując, dowody potwierdzające lub odrzucające hipotezę, że VMAT będzie miał zmniejszoną toksyczność w porównaniu z SUPR dla pacjentów z przerzutami do kości, będą pomocne w kierowaniu przyszłymi praktykami. Nie są nam znane żadne inne randomizowane badania kontrolne (zakończone lub trwające), które odnosiłyby się do tego problemu, chociaż w badaniu London Ontario randomizowano pacjentów otrzymujących paliatywną RT płuc do SUPR vs VMAT. Ze względu na wpływ VMAT na zasoby oddziałów i doświadczenia pacjentów, wymagane są lepsze dowody z randomizowanego badania kontrolnego, zanim będzie można uzasadnić powszechne stosowanie tej techniki.