SUPR-3D: Radioterapia paliativa não planejada simples versus radioterapia 3D conformada para pacientes com metástases ósseas

Para este estudo, SUPR (radioterapia paliativa não planejada simples) refere-se à aplicação de radiação na área de tratamento com uma técnica simples, ou dois campos opostos (par paralelo oposto) ou um único campo direto. Todo o portal é exposto à dose especificada e, portanto, não poupa tecido normal. Essa técnica requer cálculo mínimo e, normalmente, a distribuição da dose não é revisada pelo oncologista de radiação ou pela física médica.

Em geral, o perfil de eventos adversos da RT está associado à irradiação de tecido normal dentro do campo de tratamento. Com a dose prescrita neste estudo, a probabilidade de efeitos adversos graves é extremamente baixa. No entanto, fadiga, dor, exacerbação da dor e vermelhidão da pele na área irradiada são eventos adversos relativamente comuns. Além disso, pode ocorrer toxicidade específica do local, incluindo esofagite, náusea ou diarreia quando há administração de dose no trato GI. Evitar essa toxicidade é um fator motivador para o estudo.

Para fornecer Radioterapia Conformal 3D, uma simulação de tomografia computadorizada (TC) é usada para desenvolver o plano de tratamento. O objetivo é fornecer uma dose de radiação conforme ao volume alvo com a máxima preservação do tecido normal. VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) é um tipo de RT conformal 3D e fornece a dose de radiação de forma mais conformada do que a SUPR, possivelmente reduzindo a toxicidade aguda e tardia. As desvantagens do VMAT incluem processos de planejamento e garantia de qualidade mais complexos em comparação com o SUPR. O planejamento complexo necessário pode ser demorado, o que pode ter um impacto significativo nos recursos do departamento e no tempo de espera do paciente.

As metástases ósseas são o local mais comum de metástases à distância e podem causar efeitos graves e incapacitantes, incluindo dor, compressão da medula espinhal e fratura patológica. Essas complicações podem afetar muito a qualidade de vida do paciente e causar imenso sofrimento.

A radioterapia (RT) é um tratamento eficaz para pacientes paliativos com metástases ósseas dolorosas. Também é eficaz na preservação da função e manutenção da integridade esquelética, ao mesmo tempo em que minimiza a ocorrência de eventos esqueléticos adversos. Há uma quantidade significativa de evidências mostrando que uma única fração (SF) de RT fornece alívio da dor equivalente a frações múltiplas (MF), que estão associadas a toxicidade mais aguda, são menos convenientes para os pacientes e mais caras para o sistema de saúde. Portanto, a radioterapia de fração única (SFRT) é encorajada, mas 20 Gy em 5 frações também é permitido neste estudo, embora deva ser escolhido apenas em pacientes com metástases ósseas complicadas por fratura, déficit neurológico (p. compressão da medula espinhal) ou um grande componente de tecido mole. Em pacientes com doença avançada, as estratégias de manejo se concentram na melhoria da qualidade de vida (QV), em vez de pontos finais convencionais, como a sobrevivência.

Atualmente, o padrão de tratamento na Colúmbia Britânica para pacientes paliativos com metástases ósseas é SUPR. Em outras jurisdições, no entanto, fatores como a remuneração do médico tornam outras técnicas de planejamento complexas mais populares.

O BC Cancer é financiado publicamente sem custos diretos para os pacientes. Toda a RT na província é fornecida por 6 centros onde os oncologistas recebem um salário anual, independente da técnica e duração do tratamento RT. Devido à falta de incentivo financeiro associado a um plano de RT mais complexo, o BC Cancer é um cenário clínico único para avaliar o uso de VMAT versus SUPR.

Como as instalações que fornecem RT ganharam mais experiência com VMAT e foram feitas melhorias no software de planejamento VMAT, o tempo de planejamento necessário foi reduzido. Anteriormente, uma equipe do BC Cancer levava cerca de 2 semanas para criar um plano de VMAT para um paciente paliativo com metástases ósseas; no entanto, supomos que isso agora pode ser reduzido para três dias em ambientes com prescrição de baixa dose.

Este estudo permitirá aos investigadores determinar se há toxicidade reduzida associada ao VMAT em comparação com o SUPR, com apenas um impacto modesto nos recursos. A hipótese dos investigadores é que VMAT terá toxicidade reduzida em comparação com SUPR para pacientes paliativos com metástases ósseas. Os investigadores também levantam a hipótese de que não haverá diferença entre os dois braços em termos de resposta à dor, devido ao fato de as doses serem iguais. Essa hipótese é impulsionada pela lógica radiobiológica, que define a RT efetiva como a capacidade da radiação de induzir a morte das células tumorais enquanto poupa as células normais.

A importância de determinar se há algum benefício em termos de toxicidade com VMAT em comparação com SUPR para pacientes paliativos com metástases ósseas é óbvia quando se consideram as consequências relacionadas à sua adoção. Conforme discutido anteriormente, embora o tempo de planejamento tenha sido drasticamente reduzido, ainda há um modesto aumento esperado nos recursos necessários para realizar um plano VMAT. Para os pacientes, o processo de pré-tratamento do VMAT é mais oneroso, ou seja, os pacientes precisam esperar mais tempo antes de receber o VMAT em comparação com o SUPR, devido à maior complexidade do plano. Portanto, é importante considerar a experiência do paciente em relação à administração de RT.

Em resumo, as evidências que apoiam ou refutam a hipótese de que o VMAT terá toxicidade reduzida em comparação com o SUPR para pacientes com metástases ósseas serão úteis para orientar práticas futuras. Não temos conhecimento de nenhum outro estudo de controle randomizado (concluído ou em andamento) que tenha abordado esse problema, embora um estudo de Londres, Ontário, esteja randomizando pacientes que recebem RT pulmonar paliativa para SUPR versus VMAT. Devido às implicações do VMAT nos recursos do departamento e na experiência do paciente, são necessárias melhores evidências de um estudo de controle randomizado antes que o uso generalizado dessa técnica possa ser justificado.