SUPR-3D: Jednoduchá neplánovaná paliativní radioterapie versus 3D konformní radioterapie pro pacienty s kostními metastázami

Pro tuto studii se SUPR (jednoduchá neplánovaná paliativní radioterapie) týká dodání záření do ošetřované oblasti jednoduchou technikou, buď dvěma protilehlými poli (paralelní protilehlý pár), nebo jedním přímým polem. Celý portál je vystaven stanovené dávce, a proto nešetří normální tkáň. Tato technika vyžaduje minimální výpočty a typicky není distribuce dávek přezkoumána radiačním onkologem nebo lékařskou fyzikou.

Obecně je profil nežádoucích účinků RT spojen s ozářením normální tkáně v léčebném poli. S dávkou předepsanou v této studii je pravděpodobnost závažných nežádoucích účinků mimořádně nízká. Únava, bolestivost, vzplanutí bolesti a zarudnutí kůže v ozařované oblasti jsou však poměrně časté nežádoucí účinky. Kromě toho se může vyskytnout místně specifická toxicita, včetně ezofagitidy, nevolnosti nebo průjmu, když je dávka podána do GI traktu. Vyhnout se této toxicitě je motivačním faktorem pro studii.

Aby bylo možné dodat 3D konformní radioterapii, je k vytvoření léčebného plánu použita simulace počítačové tomografie (CT). Cílem je dodat konformní dávku záření do cílového objemu s maximálním zachováním normální tkáně. VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) je typ 3D konformní RT a dodává dávku záření konformněji než SUPR, což možná snižuje akutní a pozdní toxicitu. Nevýhody VMAT zahrnují složitější procesy plánování a zajišťování kvality ve srovnání s SUPR. Potřebné komplexní plánování může být časově náročné, což může mít významný dopad na zdroje oddělení a dobu čekání pacienta.

Kostní metastázy jsou nejčastějším místem vzdálených metastáz a mohou způsobit vážné a invalidizující účinky, včetně bolesti, komprese míchy a patologické zlomeniny. Tyto komplikace mohou výrazně ovlivnit kvalitu života pacienta a způsobit nesmírné utrpení.

Radioterapie (RT) je účinná léčba u paliativních pacientů s bolestivými kostními metastázami. Je také účinný při zachování funkce a zachování integrity skeletu a zároveň minimalizuje výskyt nežádoucích příhod souvisejících s skeletem. Existuje značné množství důkazů, které ukazují, že jediná frakce (SF) RT poskytuje ekvivalentní úlevu od bolesti jako více frakcí (MF), které jsou spojeny s akutnější toxicitou, jsou pro pacienty méně vhodné a pro systém zdravotní péče jsou dražší. Proto je podporována jednofrakční radiační terapie (SFRT), ale v této studii je povoleno i 20 Gy v 5 frakcích, i když by měla být zvolena pouze u pacientů s komplikovanými kostními metastázami zlomeninou, neurologickým deficitem (např. komprese míchy) nebo velká součást měkkých tkání. U pacientů s pokročilým onemocněním se strategie léčby zaměřují na zlepšení kvality života (QOL), spíše než na konvenční cílové parametry, jako je přežití.

V současné době je standardem péče v Britské Kolumbii o paliativní pacienty s kostními metastázami SUPR. V jiných jurisdikcích však faktory, jako je odměna lékaře, činí další komplexní plánovací techniky populárnějšími.

BC Cancer je financována z veřejných zdrojů bez přímých nákladů pro pacienty. Veškerou RT v provincii poskytuje 6 center, kde radiační onkologové dostávají roční plat, která jsou nezávislá na technice a délce léčby RT. Vzhledem k nedostatku finančních pobídek spojených se složitějším plánem RT je BC Cancer jedinečným klinickým prostředím pro hodnocení použití VMAT versus SUPR.

Protože zařízení poskytující RT získala více zkušeností s VMAT a byla provedena vylepšení plánovacího softwaru VMAT, zkrátila se potřebná doba plánování. Dříve potřeboval tým v BC Cancer přibližně 2 týdny na vytvoření plánu VMAT pro paliativního pacienta s kostními metastázami; předpokládáme však, že to lze nyní zkrátit na tři dny v prostředí s předepisováním nízkých dávek.

Tato studie umožní výzkumníkům určit, zda existuje snížená toxicita spojená s VMAT ve srovnání s SUPR s pouze mírným dopadem na zdroje. Hypotéza výzkumníků je, že VMAT bude mít sníženou toxicitu ve srovnání s SUPR pro paliativní pacienty s kostními metastázami. Vyšetřovatelé také předpokládají, že mezi těmito dvěma rameny nebude žádný rozdíl, pokud jde o reakci na bolest, kvůli skutečnosti, že dávky jsou stejné. Tato hypotéza je řízena radiobiologickým zdůvodněním, které definuje účinnou RT jako schopnost záření vyvolat smrt nádorových buněk a přitom šetřit normální buňky.

Důležitost při určování, zda existuje nějaký přínos z hlediska toxicity s VMAT ve srovnání s SUPR pro paliativní pacienty s kostními metastázami, je zřejmá, když se zváží důsledky související s jeho přijetím. Jak již bylo diskutováno dříve, ačkoliv se doba plánování drasticky zkrátila, stále se očekává mírný nárůst zdrojů potřebných k provedení plánu VMAT. Pro pacienty je proces předléčby VMAT více zatěžující, tj. pacienti musí čekat déle, než obdrží VMAT ve srovnání s SUPR, kvůli zvýšené složitosti plánu. Proto je důležité vzít v úvahu zkušenosti pacienta s podáváním RT.

Stručně řečeno, důkazy, které buď podporují nebo vyvracejí hypotézu, že VMAT bude mít sníženou toxicitu ve srovnání s SUPR pro pacienty s kostními metastázami, budou užitečné při vedení budoucích postupů. Nejsme si vědomi žádných jiných randomizovaných kontrolních studií (dokončených nebo probíhajících), které by se zabývaly tímto problémem, ačkoli studie v Londýně v Ontariu randomizuje pacienty, kteří dostávají paliativní plicní RT, na SUPR vs. VMAT. Vzhledem k důsledkům VMAT na zdroje oddělení a zkušenosti pacientů jsou zapotřebí lepší důkazy z randomizované kontrolní studie, než bude možné ospravedlnit široké použití této techniky.