SUPR-3D: radioterapia paliativa simple no planificada versus radioterapia conformada 3D para pacientes con metástasis óseas

Para este estudio, SUPR (radioterapia paliativa simple no planificada) se refiere a la administración de radiación al área de tratamiento con una técnica simple, ya sea dos campos opuestos (par paralelo opuesto) o un solo campo directo. Todo el portal está expuesto a la dosis especificada y, por lo tanto, no respeta el tejido normal. Esta técnica requiere un cálculo mínimo y, por lo general, el oncólogo radioterápico o el físico médico no revisan la distribución de la dosis.

En general, el perfil de eventos adversos de la RT está asociado con la irradiación de tejido normal dentro del campo de tratamiento. Con la dosis prescrita en este estudio, la probabilidad de efectos adversos graves es extremadamente baja. Sin embargo, la fatiga, el dolor, los brotes de dolor y el enrojecimiento de la piel en el área irradiada son eventos adversos relativamente comunes. Además, podría ocurrir toxicidad específica en el sitio, que incluye esofagitis, náuseas o diarrea cuando se administra una dosis en el tracto GI. Evitar esta toxicidad es un factor motivador para el estudio.

Para administrar radioterapia conformada 3D, se utiliza una simulación de tomografía computarizada (TC) para desarrollar el plan de tratamiento. El objetivo es administrar una dosis de radiación conformada al volumen objetivo con la máxima preservación del tejido normal. VMAT (terapia de arco modulada volumétrica) es un tipo de RT conformada 3D y administra la dosis de radiación de manera más conformada que SUPR, lo que posiblemente reduce la toxicidad aguda y tardía. Las desventajas de VMAT incluyen procesos de control de calidad y planificación más complejos en comparación con SUPR. La compleja planificación requerida puede llevar mucho tiempo, lo que puede tener un impacto significativo en los recursos del departamento y el tiempo de espera del paciente.

Las metástasis óseas son el sitio más común de metástasis a distancia y pueden causar efectos graves e incapacitantes, como dolor, compresión de la médula espinal y fractura patológica. Estas complicaciones pueden afectar en gran medida la calidad de vida del paciente y causar un sufrimiento inmenso.

La radioterapia (RT) es un tratamiento paliativo efectivo para pacientes con metástasis óseas dolorosas. También es eficaz para preservar la función y mantener la integridad del esqueleto, al tiempo que minimiza la aparición de eventos adversos relacionados con el esqueleto. Existe una cantidad significativa de evidencia que muestra que una sola fracción (SF) de RT proporciona un alivio del dolor equivalente al de las fracciones múltiples (MF), que están asociadas con una toxicidad más aguda, son menos convenientes para los pacientes y más costosas para el sistema de atención médica. Por lo tanto, se recomienda la radioterapia de fracción única (SFRT), pero también se permite 20 Gy en 5 fracciones en este estudio, aunque debe elegirse solo en pacientes con metástasis óseas complicadas por fractura, déficit neurológico (p. compresión de la médula espinal), o un gran componente de tejido blando. En pacientes con enfermedad avanzada, las estrategias de manejo se enfocan en mejorar la calidad de vida (QOL), en lugar de criterios de valoración convencionales como la supervivencia.

Actualmente, el estándar de atención en Columbia Británica para pacientes paliativos con metástasis óseas es SUPR. En otras jurisdicciones, sin embargo, factores como la remuneración de los médicos hacen que otras técnicas de planificación complejas sean más populares.

BC Cancer se financia con fondos públicos sin costes directos para los pacientes. Toda la RT en la provincia es brindada por 6 centros donde los oncólogos radioterápicos reciben un salario anual, los cuales son independientes de la técnica y duración del tratamiento de la RT. Debido a la falta de incentivos financieros asociados con un plan de RT más complejo, BC Cancer es un entorno clínico único para evaluar el uso de VMAT versus SUPR.

A medida que las instalaciones que brindan RT adquirieron más experiencia con VMAT y se realizaron mejoras en el software de planificación de VMAT, se redujo el tiempo de planificación requerido. Anteriormente, un equipo de BC Cancer necesitaba aproximadamente 2 semanas para crear un plan VMAT para un paciente paliativo con metástasis óseas; sin embargo, planteamos la hipótesis de que esto ahora se puede reducir a tres días en entornos con prescripción de dosis baja.

Este estudio permitirá a los investigadores determinar si existe una toxicidad reducida asociada con VMAT en comparación con SUPR con solo un impacto modesto en los recursos. La hipótesis de los investigadores es que VMAT tendrá una toxicidad reducida en comparación con SUPR para pacientes paliativos con metástasis óseas. Los investigadores también plantean la hipótesis de que no habrá diferencia entre los dos brazos en cuanto a la respuesta al dolor, debido al hecho de que las dosis son iguales. Esta hipótesis está impulsada por el fundamento radiobiológico, que define la RT eficaz como la capacidad de la radiación para inducir la muerte de las células tumorales sin afectar a las células normales.

La importancia de determinar si existe algún beneficio en términos de toxicidad con VMAT en comparación con SUPR para pacientes paliativos con metástasis óseas es obvia cuando se consideran las consecuencias relacionadas con su adopción. Como se discutió anteriormente, aunque el tiempo de planificación se ha reducido drásticamente, todavía se espera un modesto aumento en los recursos necesarios para llevar a cabo un plan VMAT. Para los pacientes, el proceso de pretratamiento de VMAT es más oneroso, es decir, los pacientes tienen que esperar más tiempo antes de recibir VMAT en comparación con SUPR, debido a la mayor complejidad del plan. Por lo tanto, es importante considerar la experiencia del paciente en relación con la administración de RT.

En resumen, la evidencia que apoya o refuta la hipótesis de que VMAT tendrá una toxicidad reducida en comparación con SUPR para pacientes con metástasis óseas será útil para guiar las prácticas futuras. No tenemos conocimiento de ningún otro ensayo de control aleatorizado (completado o en curso) que haya abordado este problema, aunque un estudio de London Ontario está aleatorizando a pacientes que reciben RT pulmonar paliativa a SUPR frente a VMAT. Debido a las implicaciones de VMAT en los recursos departamentales y la experiencia del paciente, se requiere una mejor evidencia de un ensayo de control aleatorio antes de que se pueda justificar el uso generalizado de esta técnica.