SUPR-3D: Enkel oplanerad palliativ strålbehandling kontra 3D konform strålbehandling för patienter med benmetastaser

För denna studie avser SUPR (enkel oplanerad palliativ strålbehandling) tillförsel av strålning till behandlingsområdet med en enkel teknik, antingen två motstående fält (parallellt motsatt par), eller ett enda direkt fält. Hela portalen utsätts för den angivna dosen och skonar därför inte normal vävnad. Denna teknik kräver minimal beräkning, och vanligtvis granskas inte dosfördelningen av strålningsonkologen eller medicinsk fysik.

I allmänhet är biverkningsprofilen för RT associerad med bestrålning av normal vävnad inom behandlingsområdet. Med den dos som föreskrivs i denna studie är sannolikheten för allvarliga biverkningar ytterst låg. Emellertid är trötthet, ömhet, smärtutbrott och hudrodnad i det bestrålade området relativt vanliga biverkningar. Dessutom kan platsspecifik toxicitet uppstå, inklusive esofagit, illamående eller diarré när en dos levereras till mag-tarmkanalen. Att undvika denna toxicitet är en motiverande faktor för studien.

För att leverera 3D Conformal Radiotherapy används en datoriserad tomografi (CT) simulering för att utveckla behandlingsplanen. Målet är att leverera en konform stråldos till målvolymen med maximal sparande av den normala vävnaden. VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) är en typ av 3D-konform RT, och levererar stråldosen mer konformt än SUPR, vilket möjligen minskar akut och sen toxicitet. Nackdelarna med VMAT inkluderar mer komplexa planerings- och kvalitetssäkringsprocesser jämfört med SUPR. Den komplexa planering som krävs kan vara tidskrävande, vilket kan ha en betydande inverkan på avdelningens resurser och väntetiden för patienten.

Skelettmetastaser är det vanligaste stället för fjärrmetastaser och kan orsaka allvarliga och invalidiserande effekter, inklusive smärta, ryggmärgskompression och patologisk fraktur. Dessa komplikationer kan i hög grad påverka en patients livskvalitet och orsaka enormt lidande.

Strålbehandling (RT) är en effektiv behandling för palliativa patienter med smärtsamma skelettmetastaser. Det är också effektivt för att bevara funktionen och bibehålla skelettets integritet, samtidigt som det minimerar förekomsten av skadliga skelettrelaterade händelser. Det finns en betydande mängd bevis som visar att en enstaka fraktion (SF) av RT ger likvärdig smärtlindring eftersom multipla fraktioner (MF), som är förknippade med mer akut toxicitet, är mindre bekväma för patienter och dyrare för hälso- och sjukvården. Därför uppmuntras strålbehandling med en fraktion (SFRT), men 20 Gy i 5 fraktioner är också tillåtet i denna studie, men bör endast väljas hos patienter med komplicerade benmetastaser genom fraktur, neurologiskt underskott (t. ryggmärgskompression), eller en stor mjukdelskomponent. Hos patienter med avancerad sjukdom fokuserar hanteringsstrategier på att förbättra livskvaliteten (QOL), snarare än konventionella effektmått såsom överlevnad.

För närvarande är standarden för vård i British Columbia för palliativa patienter med benmetastaser SUPR. I andra jurisdiktioner gör dock faktorer som läkarlön andra komplexa planeringstekniker mer populära.

BC Cancer är offentligt finansierat utan direkta kostnader för patienterna. All RT i provinsen tillhandahålls av 6 centra där strålningsonkologer får en årslön, som är oberoende av RT-behandlingsteknik och varaktighet. På grund av bristen på ekonomiska incitament förknippade med en mer komplex RT-plan, är BC Cancer en unik klinisk miljö för att bedöma användningen av VMAT kontra SUPR.

Eftersom anläggningar som tillhandahåller RT har fått mer erfarenhet av VMAT och förbättringar av VMAT-planeringsmjukvaran har gjorts, har planeringstiden som krävs minskat. Tidigare krävdes cirka 2 veckor för ett team på BC Cancer att skapa en VMAT-plan för en palliativ patient med skelettmetastaser; men vi antar att detta nu kan reduceras till tre dagar i inställningar med lågdosrecept.

Denna studie kommer att göra det möjligt för utredarna att avgöra om det finns minskad toxicitet förknippad med VMAT jämfört med SUPR med endast en blygsam inverkan på resurserna. Utredarnas hypotes är att VMAT kommer att ha minskad toxicitet jämfört med SUPR för palliativa patienter med benmetastaser. Utredarna antar också att det inte kommer att finnas någon skillnad mellan de två armarna när det gäller smärtrespons, på grund av att doserna är lika. Denna hypotes drivs av det radiobiologiska skälet, som definierar effektiv RT som strålningens förmåga att inducera tumörcellsdöd samtidigt som normala celler skonas.

Vikten för att avgöra om det finns någon nytta i termer av toxicitet med VMAT jämfört med SUPR för palliativa patienter med benmetastaser är uppenbar när konsekvenser relaterade till dess adoption beaktas. Som tidigare diskuterats, även om planeringstiden har minskat drastiskt, finns det fortfarande en förväntad blygsam ökning av resurser som krävs för att genomföra en VMAT-plan. För patienter är förbehandlingsprocessen av VMAT mer betungande, det vill säga patienter måste vänta längre innan de får VMAT jämfört med SUPR, på grund av den ökade plankomplexiteten. Därför är det viktigt att överväga patientupplevelsen i relation till RT-administrationen.

Sammanfattningsvis, bevis som antingen stöder eller motbevisar hypotesen att VMAT kommer att ha minskad toxicitet jämfört med SUPR för patienter med benmetastaser kommer att vara till hjälp för att vägleda framtida praxis. Vi är inte medvetna om några andra randomiserade kontrollstudier (slutförda eller pågående) som har behandlat detta problem, även om en London Ontario-studie randomiserar patienter som får palliativ lung-RT till SUPR vs VMAT. På grund av konsekvenserna av VMAT på avdelningsresurser och patienterfarenhet krävs bättre bevis från en randomiserad kontrollstudie innan den utbredda användningen av denna teknik kan motiveras.