SUPR-3D: Enkel ikke-planlagt palliativ strålebehandling versus 3D konform strålebehandling for pasienter med beinmetastaser

For denne studien refererer SUPR (simple unplanned palliative radiotherapy) til levering av stråling til behandlingsområdet med en enkel teknikk, enten to motstående felt (parallelt motsatt par), eller et enkelt direkte felt. Hele portalen utsettes for spesifisert dose og skåner derfor ikke normalt vev. Denne teknikken krever minimal beregning, og vanligvis blir ikke dosefordelingen gjennomgått av strålingsonkologen eller medisinsk fysikk.

Generelt er bivirkningsprofilen til RT assosiert med bestråling av normalt vev innenfor behandlingsfeltet. Med dosen som er foreskrevet i denne studien, er sannsynligheten for alvorlige bivirkninger ekstremt lav. Imidlertid er tretthet, sårhet, smerteutbrudd og hudrødhet i det bestrålte området relativt vanlige bivirkninger. I tillegg kan stedsspesifikk toksisitet forekomme, inkludert øsofagitt, kvalme eller diaré når det leveres doser til GI-kanalen. Å unngå denne toksisiteten er en motiverende faktor for studien.

For å levere 3D konform strålebehandling, brukes en datastyrt tomografi (CT) simulering for å utvikle behandlingsplanen. Målet er å levere en konform stråledose til målvolumet med maksimal sparing av det normale vevet. VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) er en type 3D konform RT, og leverer stråledosen mer konform enn SUPR, noe som muligens reduserer akutt og sen toksisitet. Ulempene med VMAT inkluderer mer komplekse planleggings- og kvalitetssikringsprosesser sammenlignet med SUPR. Den komplekse planleggingen som kreves kan være tidkrevende, noe som kan ha betydelig innvirkning på avdelingens ressurser og ventetiden for pasienten.

Benmetastaser er det vanligste stedet for fjernmetastaser og kan forårsake alvorlige og invalidiserende effekter, inkludert smerte, ryggmargskompresjon og patologisk fraktur. Disse komplikasjonene kan i stor grad påvirke en pasients livskvalitet og forårsake enorm lidelse.

Strålebehandling (RT) er en effektiv behandling for palliative pasienter med smertefulle benmetastaser. Det er også effektivt for å bevare funksjon og opprettholde skjelettintegritet, samtidig som det minimerer forekomsten av uønskede skjelettrelaterte hendelser. Det er en betydelig mengde bevis som viser at en enkelt fraksjon (SF) av RT gir tilsvarende smertelindring ettersom flere fraksjoner (MF), som er assosiert med mer akutt toksisitet, er mindre praktiske for pasienter og dyrere for helsevesenet. Derfor oppmuntres enkeltfraksjonsstrålebehandling (SFRT), men 20 Gy i 5 fraksjoner er også tillatt i denne studien, men bør kun velges hos pasienter med kompliserte benmetastaser ved brudd, nevrologisk underskudd (f. ryggmargskompresjon), eller en stor bløtvevskomponent. Hos pasienter med avansert sykdom fokuserer håndteringsstrategier på å forbedre livskvalitet (QOL), snarere enn konvensjonelle endepunkter som overlevelse.

For tiden er standarden for omsorg i British Columbia for palliative pasienter med benmetastaser SUPR. I andre jurisdiksjoner gjør imidlertid faktorer som legegodtgjørelse andre komplekse planleggingsteknikker mer populære.

BC Cancer er offentlig finansiert uten direkte kostnader for pasienter. All RT i provinsen leveres av 6 sentre hvor stråleonkologer får en årslønn, som er uavhengig av RT-behandlingsteknikk og varighet. På grunn av mangelen på økonomisk insentiv forbundet med en mer kompleks RT-plan, er BC Cancer en unik klinisk setting for å vurdere bruken av VMAT versus SUPR.

Ettersom fasiliteter som tilbyr RT har fått mer erfaring med VMAT og forbedringer av VMAT-planleggingsprogramvare har blitt gjort, har planleggingstiden som kreves blitt redusert. Tidligere var det nødvendig med ca. 2 uker for et team ved BC Cancer å lage en VMAT-plan for en palliativ pasient med benmetastaser; Imidlertid antar vi at dette nå kan reduseres til tre dager i innstillinger med reseptbelagte doser.

Denne studien vil tillate etterforskerne å fastslå om det er redusert toksisitet assosiert med VMAT sammenlignet med SUPR med bare en beskjeden innvirkning på ressursene. Etterforskernes hypotese er at VMAT vil ha redusert toksisitet sammenlignet med SUPR for palliative pasienter med benmetastaser. Etterforskerne antar også at det ikke vil være noen forskjell mellom de to armene når det gjelder smerterespons, på grunn av at dosene er like. Denne hypotesen er drevet av den radiobiologiske begrunnelsen, som definerer effektiv RT som strålingens evne til å indusere tumorcelledød mens man sparer normale celler.

Betydningen for å avgjøre om det er noen fordel med hensyn til toksisitet med VMAT sammenlignet med SUPR for palliative pasienter med benmetastaser er åpenbar når konsekvenser knyttet til adopsjonen vurderes. Som tidligere omtalt, selv om planleggingstiden er drastisk redusert, er det fortsatt en forventet beskjeden økning i ressursene som kreves for å gjennomføre en VMAT-plan. For pasienter er forbehandlingsprosessen av VMAT mer tyngende, det vil si at pasienter må vente lenger før de mottar VMAT sammenlignet med SUPR, på grunn av den økte plankompleksiteten. Derfor er det viktig å vurdere pasienterfaringen i forhold til RT-administrasjonen.

Oppsummert vil bevis som enten støtter eller avkrefter hypotesen om at VMAT vil ha redusert toksisitet sammenlignet med SUPR for pasienter med benmetastaser være nyttig for å veilede fremtidig praksis. Vi er ikke kjent med noen andre randomiserte kontrollstudier (fullførte eller pågående) som har adressert dette problemet, selv om en London Ontario-studie randomiserer pasienter som får palliativ lunge-RT til SUPR vs VMAT. På grunn av implikasjonene av VMAT på avdelingsressurser og pasienterfaring, kreves bedre bevis fra en randomisert kontrollforsøk før den utbredte bruken av denne teknikken kan rettferdiggjøres.