Étude SyncAV : Enquête sur l'efficacité de l'algorithme de stimulation SyncAV Fusion sur l'exercice

L'insuffisance cardiaque représente un problème de santé important, le dernier audit national sur l'insuffisance cardiaque démontrant une prévalence au Royaume-Uni de 900 000 patients, représentant 5 % de toutes les admissions hospitalières aiguës. On s'attend à ce que cela augmente avec une population vieillissante. Malgré les améliorations de la thérapeutique médicale, le pronostic reste sombre, avec une mortalité hospitalière de 9,6 % et une mortalité estimée à 30-40 % à 1 an après le diagnostic.

Plusieurs essais contrôlés randomisés ont démontré que les stimulateurs cardiaques de thérapie de resynchronisation ("CRT") sont une thérapie efficace pour les patients présentant une fonction de pompage médiocre et une conduction électrique cardiaque altérée (bloc de branche gauche, "LBBB"), améliorant à la fois la morbidité et la mortalité . Cependant, seuls 60 à 70 % des patients remarquent une amélioration symptomatique avec le CRT et même chez les patients qui répondent, la réponse peut souvent être encore améliorée en optimisant la programmation de l'appareil.

Les appareils CRT améliorent la coordination du pompage cardiaque en stimulant les deux ventricules du cœur. Une fonction clé de celui-ci est de coordonner le moment de la contraction des oreillettes et des ventricules (optimisation auriculo-ventriculaire ou "AV"). Cela permet un remplissage maximal du ventricule gauche avec du sang. Plus récemment, il est devenu important non seulement dans la stimulation bi-ventriculaire ("BiV") ​​standard, mais aussi pour permettre à la stimulation ventriculaire gauche d'être synchronisée avec une conduction intrinsèque vers le ventricule droit pour fournir une CRT (stimulation dite "de fusion").

Plusieurs méthodes ont été décrites pour évaluer l'optimisation AV, y compris les mesures échocardiographiques. Cependant, les méthodes basées sur l'écho demandent beaucoup de travail et leur valeur est incertaine. Les algorithmes de dispositifs utilisant l'analyse de l'électrogramme intracardiaque (« IEGM ») sont devenus une alternative attrayante en raison de leur nature rapide et automatisée, bien que les preuves suggèrent qu'ils pourraient ne pas avoir d'avantage clinique par rapport à l'utilisation de délais AV fixes. De plus, la conduction AV intrinsèque est connue pour changer avec l'exercice, devenant normalement plus courte. Il a été démontré que l'optimisation des délais AV en CRT à l'exercice améliore le débit cardiaque. Les algorithmes de l'appareil peuvent donc permettre un ajustement dynamique des délais AV à mesure qu'ils changent avec l'exercice et la fréquence cardiaque (délai AV adaptable en fréquence ou "RAAVD"). En effet, l'utilisation d'un RAAVD personnalisé chez les patients CRT a démontré une augmentation de la capacité d'exercice.

Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de LBBB ont souvent une activation ventriculaire droite intrinsèque normale à travers le faisceau droit. L'utilisation d'une stimulation ventriculaire gauche (« VG ») temporisée pour fusionner (ou fusionner) avec cette conduction intrinsèque peut conférer des avantages par rapport à la stimulation BiV standard, mais nécessite une conduction AV intrinsèque relativement normale ainsi qu'une synchronisation correcte de la stimulation VG vers le ventricule droit (« VD ") Activation. Il existe maintenant des algorithmes qui permettent une réévaluation dynamique de la conduction intrinsèque et donc un ajustement du délai AV optimal. Ils peuvent donc compenser les modifications du délai AV intrinsèque lors de l'exercice, et ainsi maintenir une stimulation de fusion et une optimisation CRT adéquates. Un tel algorithme logiciel est SyncAV, développé par Abbott (Abbott Vascular, 3200 Lakeside Drive, Santa Clara, Californie 95054-2807). SyncAVTM évalue la conduction AV intrinsèque tous les 256 battements. Il définit ensuite un délai AV programmé plus court en soustrayant une période définie (connue sous le nom de "delta" - réglable mais nominalement définie sur 50 ms) du temps intrinsèque.

Il existe certaines preuves que la stimulation de fusion offre des avantages à la fois en termes de fonction de pompage aiguë du cœur et de réponse à long terme au CRT. Cependant, ce qui reste incertain, c'est si l'effet de l'optimisation AV dynamique et de la stimulation de fusion est maintenu pendant l'exercice. Premièrement, les intervalles de réanalyse et d'ajustement peuvent être insuffisants pour permettre une fusion efficace tout au long de l'exercice. Il est donc possible qu'avec des rythmes cardiaques changeant rapidement, cette synchronisation coordonnée soit perdue, entraînant une conduction inefficace de l'électricité à travers le cœur. Cela pourrait entraîner de longues périodes d'exercice sans CRT efficace et donc une mauvaise tolérance à l'exercice. Deuxièmement, il existe des preuves que chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, les intervalles AV ne changent pas avec le changement de fréquence cardiaque de la même manière que chez les témoins sains. Une étude a révélé que le degré de changement est plus important à l'exercice, tandis qu'une autre a démontré que dans une population CRT, seul un tiers des patients avaient des intervalles de délai AV optimaux plus courts à l'exercice, un tiers étant inchangé et un tiers plus long. L'utilisation d'un "delta" fixe dans SyncAVTM peut donc entraîner un ajustement incorrect des intervalles AV lorsque la conduction intrinsèque change, l'efficacité de SyncAV dépendant donc de la façon dont l'intervalle intrinsèque change.

Nous utiliserons une étude prospective monocentrique randomisée en simple aveugle pour étudier l'efficacité de SyncAV sur l'exercice, en randomisant les participants à l'utilisation de SyncAV ou de délais AV fixes, puis en effectuant des tests d'effort cardio-pulmonaire ("CPET").