SyncAV-onderzoek: onderzoek naar de werkzaamheid van het SyncAV Fusion-stimulatiealgoritme bij inspanning

Hartfalen vormt een aanzienlijk gezondheidsprobleem, waarbij de laatste nationale audit van hartfalen een prevalentie aantoonde in het Verenigd Koninkrijk van 900.000 patiënten, goed voor 5% van alle acute ziekenhuisopnames. De verwachting is dat dit door de vergrijzing zal toenemen. Ondanks verbeteringen in de medische therapie blijft de prognose slecht, met een ziekenhuissterfte van 9,6% en een geschatte mortaliteit van 30-40% 1 jaar na de diagnose.

Meerdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat cardiale resynchronisatietherapie-pacemakerapparaten ("CRT") een effectieve therapie zijn voor patiënten met een slechte pompfunctie en veranderde elektrische geleiding van het hart (linkerbundeltakblok, "LBBB"), waardoor zowel morbiditeit als mortaliteit worden verbeterd . Slechts 60-70% van de patiënten merkt echter een symptomatische verbetering met CRT en zelfs bij patiënten die wel reageren, kan de respons vaak verder worden verbeterd door de manier waarop het apparaat is geprogrammeerd te optimaliseren.

CRT-apparaten verbeteren de coördinatie van het pompen van het hart door beide ventrikels van het hart te stimuleren. Een sleutelfunctie hiervan is het coördineren van de timing van samentrekking van de atria en de ventrikels (atrioventriculaire of "AV"-optimalisatie). Dit maakt een maximale vulling van de linkerventrikel met bloed mogelijk. Meer recentelijk is het niet alleen belangrijk geworden bij standaard bi-ventriculaire ("BiV") ​​stimulatie, maar ook om toe te staan ​​dat linkerventrikelstimulatie wordt getimed met intrinsieke geleiding naar het rechterventrikel om CRT te verschaffen (zogenaamde 'fusie'-stimulatie).

Er zijn meerdere methoden beschreven om AV-optimalisatie te beoordelen, waaronder echocardiografische metingen. Op echo gebaseerde methoden zijn echter arbeidsintensief en hun waarde is onzeker. Apparaatalgoritmen die gebruik maken van analyse van het intracardiale elektrogram ("IEGM") zijn een aantrekkelijk alternatief geworden vanwege hun snelle en geautomatiseerde aard, hoewel er aanwijzingen zijn dat ze mogelijk geen klinisch voordeel hebben ten opzichte van het gebruik van vaste AV-vertragingen. Bovendien is bekend dat intrinsieke AV-geleiding verandert bij inspanning en normaal gesproken korter wordt. Het is aangetoond dat optimalisatie van AV-vertragingen in CRT bij inspanning het hartminuutvolume verbetert. Apparaatalgoritmen kunnen daarom dynamische aanpassing van AV-vertragingen mogelijk maken wanneer deze veranderen met inspanning en hartslag (rate-adaptive AV delay of "RAAVD"). Het gebruik van individueel op maat gemaakte RAAVD bij CRT-patiënten heeft inderdaad een toename van de inspanningscapaciteit aangetoond.

Patiënten met hartfalen en LBBB hebben vaak een normale intrinsieke rechterventrikelactivering via de rechterbundel. Het gebruik van getimede linksventriculaire ("LV") stimulatie om samen te smelten (of samen te smelten) met deze intrinsieke geleiding kan voordelen opleveren ten opzichte van standaard BiV-stimulatie, maar vereist relatief normale intrinsieke AV-geleiding evenals correcte timing van LV-stimulatie naar rechtsventriculaire ("RV") ") activering. Er bestaan ​​nu algoritmen die dynamische herbeoordeling van intrinsieke geleiding mogelijk maken en dus aanpassing van de optimale AV-vertraging. Ze kunnen daarom veranderingen in de intrinsieke AV-vertraging bij inspanning compenseren en zo adequate fusiestimulatie en CRT-optimalisatie behouden. Een zo'n software-algoritme is SyncAV, ontwikkeld door Abbott (Abbott Vascular, 3200 Lakeside Drive, Santa Clara, Californië 95054-2807). SyncAVTM beoordeelt de intrinsieke AV-geleiding elke 256 slagen. Vervolgens wordt een kortere geprogrammeerde AV-vertraging ingesteld door een ingestelde periode (bekend als de "delta" - instelbaar maar nominaal ingesteld op 50 ms) af te trekken van de intrinsieke tijd.

Er zijn aanwijzingen dat fusiestimulatie voordelen biedt voor zowel de acute pompfunctie van het hart als de langetermijnrespons op CRT. Wat echter onduidelijk blijft, is of het effect van dynamische AV-optimalisatie en fusiestimulatie behouden blijft bij inspanning. Ten eerste kunnen de heranalyse- en aanpassingsintervallen onvoldoende zijn om effectieve fusie tijdens de training mogelijk te maken. Het is daarom mogelijk dat bij snel veranderende hartslagen deze gecoördineerde timing verloren gaat, wat leidt tot inefficiënte geleiding van elektriciteit door het hart. Dit kan resulteren in lange perioden van training zonder effectieve CRT en dus een slechte inspanningstolerantie. Ten tweede zijn er aanwijzingen dat bij patiënten met hartfalen de AV-intervallen niet veranderen bij een verandering in de hartslag op dezelfde manier als bij gezonde controles. Eén studie toonde aan dat de mate van verandering groter is bij inspanning, terwijl één studie aantoonde dat in een CRT-populatie slechts een derde van de patiënten kortere optimale AV-intervallen had bij inspanning, waarbij een derde onveranderd was en een derde langer. Het gebruik van een vaste "delta" in SyncAVTM kan daarom resulteren in een onjuiste aanpassing van AV-intervallen als intrinsieke geleiding verandert, waarbij de effectiviteit van SyncAV daarom afhangt van hoe het intrinsieke interval verandert.

We zullen een prospectieve single-center gerandomiseerde enkelblinde cross-over studie gebruiken om de effectiviteit van SyncAV bij inspanning te onderzoeken, door deelnemers willekeurig te verdelen over het gebruik van SyncAV of vaste AV-vertragingen, en vervolgens cardiopulmonale inspanningstesten ("CPET") uit te voeren.