Estudo SyncAV: Investigação da eficácia do algoritmo de estimulação de fusão SyncAV no exercício

A insuficiência cardíaca representa um problema de saúde significativo, com a última auditoria nacional de insuficiência cardíaca demonstrando prevalência no Reino Unido de 900.000 pacientes, respondendo por 5% de todas as admissões hospitalares agudas. Espera-se que isso aumente com o envelhecimento da população. Apesar das melhorias na terapia médica, o prognóstico permanece ruim, com mortalidade hospitalar de 9,6% e mortalidade estimada de 30-40% em 1 ano após o diagnóstico.

Múltiplos ensaios controlados randomizados demonstraram que os dispositivos de marcapasso de terapia de ressincronização cardíaca ("CRT") são uma terapia eficaz para pacientes com função de bombeamento deficiente e condução elétrica alterada do coração (bloqueio de ramo esquerdo, "BRE"), melhorando tanto a morbidade quanto a mortalidade . No entanto, apenas 60-70% dos pacientes notam uma melhora sintomática com a TRC e, mesmo em pacientes que respondem, a resposta pode ser melhorada otimizando a programação do dispositivo.

Os dispositivos CRT melhoram a coordenação do bombeamento do coração estimulando ambos os ventrículos do coração. Uma função chave disso é coordenar o tempo de contração dos átrios e dos ventrículos (otimização atrioventricular ou "AV"). Isso permite o enchimento máximo do ventrículo esquerdo com sangue. Mais recentemente, tornou-se importante não apenas na estimulação biventricular padrão ("BiV"), mas também para permitir que a estimulação ventricular esquerda seja sincronizada com a condução intrínseca para o ventrículo direito para fornecer CRT (a chamada estimulação de 'fusão').

Vários métodos foram descritos para avaliar a otimização AV, incluindo medições ecocardiográficas. No entanto, os métodos baseados em eco são trabalhosos e seu valor é incerto. Os algoritmos do dispositivo que utilizam a análise do eletrograma intracardíaco ("IEGM") tornaram-se uma alternativa atraente devido à sua natureza rápida e automatizada, embora as evidências sugiram que eles podem não ter benefício clínico em relação ao uso de atrasos AV fixos. Além disso, sabe-se que a condução AV intrínseca se altera com o exercício, tornando-se normalmente mais curta. A otimização dos atrasos AV na TRC durante o exercício demonstrou melhorar o débito cardíaco. Os algoritmos do dispositivo podem, portanto, permitir o ajuste dinâmico dos atrasos AV conforme eles mudam com o exercício e a frequência cardíaca (atraso AV adaptável à frequência ou "RAAVD"). De fato, o uso de RAAVD individualizado em pacientes com TRC demonstrou um aumento na capacidade de exercício.

Pacientes com insuficiência cardíaca e BRE frequentemente apresentam ativação ventricular direita intrínseca normal através do feixe direito. A utilização de estimulação ventricular esquerda ("LV") cronometrada para mesclar (ou fundir) com esta condução intrínseca pode conferir benefícios sobre a estimulação BiV padrão, mas requer condução AV intrínseca relativamente normal, bem como temporização correta da estimulação LV para ventricular direita ("RV ") ativação. Agora existem algoritmos que permitem a reavaliação dinâmica da condução intrínseca e, portanto, o ajuste do atraso AV ideal. Eles podem, portanto, compensar as alterações no atraso AV intrínseco durante o exercício e, assim, manter a estimulação de fusão adequada e a otimização do CRT. Um desses algoritmos de software é o SyncAV, desenvolvido pela Abbott (Abbott Vascular, 3200 Lakeside Drive, Santa Clara, Califórnia 95054-2807). O SyncAVTM avalia a condução AV intrínseca a cada 256 batimentos. Em seguida, ele define um atraso AV programado mais curto, subtraindo um período definido (conhecido como "delta" - ajustável, mas nominalmente definido como 50 ms) do tempo intrínseco.

Há alguma evidência de que a estimulação de fusão traz benefícios em termos de função de bombeamento agudo do coração e resposta de longo prazo à CRT. No entanto, o que ainda não está claro é se o efeito da otimização AV dinâmica e da estimulação de fusão é mantido no exercício. Em primeiro lugar, os intervalos de reanálise e ajuste podem ser insuficientes para permitir uma fusão efetiva ao longo do exercício. Portanto, é possível que, com frequências cardíacas que mudam rapidamente, esse tempo coordenado seja perdido, levando a uma condução ineficiente de eletricidade pelo coração. Isso pode resultar em longos períodos de exercício sem CRT eficaz e, portanto, baixa tolerância ao exercício. Em segundo lugar, há evidências de que em pacientes com insuficiência cardíaca os intervalos AV não se alteram com a mudança na frequência cardíaca de maneira semelhante aos controles saudáveis. Um estudo descobriu que o grau de mudança é maior no exercício, enquanto outro demonstrou que, em uma população de CRT, apenas um terço dos pacientes apresentou intervalos de atraso AV ideais mais curtos no exercício, com um terço permanecendo inalterado e um terço mais longo. O uso de um "delta" fixo no SyncAVTM pode, portanto, resultar em ajuste incorreto dos intervalos AV como alterações de condução intrínseca, com a eficácia do SyncAV, portanto, dependendo de como o intervalo intrínseco muda.

Usaremos um estudo prospectivo randomizado simples-cego cruzado de centro único para investigar a eficácia do SyncAV no exercício, randomizando os participantes para o uso de SyncAV ou atrasos AV fixos e, em seguida, realizando o teste de exercício cardiopulmonar ("CPET").