Badanie SyncAV: badanie skuteczności algorytmu stymulacji SyncAV Fusion podczas ćwiczeń

Niewydolność serca stanowi poważny problem zdrowotny, a ostatni krajowy audyt niewydolności serca wykazał występowanie w Wielkiej Brytanii 900 000 pacjentów, co stanowi 5% wszystkich przyjęć do szpitali w stanie ostrym. Oczekuje się, że liczba ta wzrośnie wraz ze starzeniem się społeczeństwa. Pomimo poprawy terapii zachowawczej rokowanie pozostaje złe, ze śmiertelnością wewnątrzszpitalną na poziomie 9,6% i szacowaną śmiertelnością na 30-40% po roku od rozpoznania.

W wielu randomizowanych badaniach kontrolowanych wykazano, że urządzenia do terapii resynchronizującej serca ("CRT") są skuteczną terapią dla pacjentów ze słabą funkcją pompowania i zmienionym przewodnictwem elektrycznym serca (blok lewej odnogi pęczka Hisa, "LBBB"), poprawiając zarówno chorobowość, jak i śmiertelność . Jednak tylko 60-70% pacjentów zauważa poprawę objawową po CRT, a nawet u pacjentów, którzy reagują, często można jeszcze bardziej poprawić odpowiedź, optymalizując sposób zaprogramowania urządzenia.

Urządzenia CRT poprawiają koordynację pracy serca poprzez stymulację obu komór serca. Kluczową funkcją tego jest koordynacja synchronizacji skurczów przedsionków i komór (optymalizacja przedsionkowo-komorowa lub „AV”). Pozwala to na maksymalne wypełnienie krwią lewej komory. Ostatnio stało się ważne nie tylko w przypadku standardowej stymulacji dwukomorowej („BiV”), ale także umożliwienie synchronizacji stymulacji lewej komory z wewnętrznym przewodzeniem do prawej komory w celu zapewnienia CRT (tzw. stymulacji „fuzyjnej”).

Opisano wiele metod oceny optymalizacji AV, w tym pomiary echokardiograficzne. Jednak metody oparte na echu są pracochłonne, a ich wartość jest niepewna. Algorytmy urządzeń wykorzystujące analizę elektrogramu wewnątrzsercowego („IEGM”) stały się atrakcyjną alternatywą ze względu na ich szybki i zautomatyzowany charakter, chociaż dowody sugerują, że mogą nie przynosić korzyści klinicznych w porównaniu ze stosowaniem stałych opóźnień przedsionkowo-komorowych. Ponadto wiadomo, że wewnętrzne przewodnictwo przedsionkowo-komorowe zmienia się wraz z wysiłkiem fizycznym i zwykle staje się krótsze. Wykazano, że optymalizacja opóźnień przedsionkowo-komorowych w CRT podczas ćwiczeń poprawia rzut serca. Algorytmy urządzenia mogą zatem umożliwiać dynamiczną regulację opóźnień przedsionkowo-komorowych, które zmieniają się wraz z wysiłkiem fizycznym i częstością akcji serca (opóźnienie przedsionkowo-komorowe z adaptacją do rytmu lub „RAAVD”). Rzeczywiście, zastosowanie indywidualnie dopasowanego RAAVD u pacjentów z CRT wykazało wzrost wydolności wysiłkowej.

Pacjenci z niewydolnością serca i LBBB często mają prawidłową wewnętrzną aktywację prawej komory przez prawy pęczek. Wykorzystanie czasowej stymulacji lewej komory („LV”) w celu połączenia (lub stopienia) z tym wewnętrznym przewodzeniem może przynosić korzyści w porównaniu ze standardową stymulacją BiV, ale wymaga względnie prawidłowego wewnętrznego przewodzenia przedsionkowo-komorowego, jak również prawidłowego synchronizacji stymulacji LV do prawej komory („RV ") aktywacja. Obecnie istnieją algorytmy, które umożliwiają dynamiczną ponowną ocenę wewnętrznego przewodzenia, a tym samym dostosowanie optymalnego opóźnienia przedsionkowo-komorowego. Mogą zatem kompensować zmiany w wewnętrznym opóźnieniu przedsionkowo-komorowym podczas ćwiczeń, a tym samym utrzymywać odpowiednią stymulację fuzji i optymalizację CRT. Jednym z takich algorytmów oprogramowania jest SyncAV, opracowany przez firmę Abbott (Abbott Vascular, 3200 Lakeside Drive, Santa Clara, Kalifornia 95054-2807). SyncAVTM ocenia wewnętrzne przewodnictwo przedsionkowo-komorowe co 256 uderzeń. Następnie ustawia krótsze zaprogramowane opóźnienie AV, odejmując ustawiony okres (znany jako „delta” — regulowany, ale nominalnie ustawiony na 50 ms) od czasu wewnętrznego.

Istnieją pewne dowody na to, że stymulacja fuzyjna przynosi korzyści zarówno pod względem ostrej funkcji pompowania serca, jak i długoterminowej odpowiedzi na CRT. Jednak niejasne pozostaje, czy wpływ dynamicznej optymalizacji AV i stymulacji fuzyjnej utrzymuje się na ćwiczeniach. Po pierwsze, odstępy pomiędzy ponowną analizą i regulacją mogą być niewystarczające, aby umożliwić skuteczną fuzję podczas ćwiczeń. Jest zatem możliwe, że przy szybko zmieniających się częstościach akcji serca ten skoordynowany czas zostaje utracony, co prowadzi do nieefektywnego przewodzenia elektryczności przez serce. Może to skutkować długimi okresami ćwiczeń bez skutecznej CRT, a więc słabą tolerancją wysiłku. Po drugie, istnieją dowody na to, że u pacjentów z niewydolnością serca odstępy przedsionkowo-komorowe nie zmieniają się wraz ze zmianą częstości akcji serca w podobny sposób jak u zdrowych osób z grupy kontrolnej. Jedno badanie wykazało, że stopień zmiany jest większy podczas ćwiczeń, podczas gdy jedno wykazało, że w populacji CRT tylko jedna trzecia pacjentów miała krótsze optymalne odstępy opóźnienia przedsionkowo-komorowego podczas ćwiczeń, przy czym jedna trzecia była niezmieniona, a jedna trzecia dłuższa. Użycie stałej „delty” w SyncAVTM może zatem skutkować nieprawidłową regulacją odstępów przedsionkowo-komorowych, ponieważ zmieniają się wewnętrzne przewodzenia, a skuteczność SyncAV zależy zatem od tego, jak zmienia się wewnętrzny odstęp.

Wykorzystamy prospektywne, jednoośrodkowe, randomizowane, krzyżowe badanie z pojedynczą ślepą próbą, aby zbadać skuteczność SyncAV podczas ćwiczeń, losowo przydzielając uczestników do stosowania SyncAV lub stałych opóźnień przedsionkowo-komorowych, a następnie przeprowadzając test wysiłkowy krążeniowo-oddechowy („CPET”).