Estudio SyncAV: investigación de la eficacia del algoritmo de estimulación SyncAV Fusion en el ejercicio

La insuficiencia cardíaca representa un problema de salud significativo, y la última auditoría nacional de insuficiencia cardíaca demostró una prevalencia en el Reino Unido de 900 000 pacientes, lo que representa el 5 % de todos los ingresos hospitalarios agudos. Se espera que esto aumente con el envejecimiento de la población. A pesar de las mejoras en el tratamiento médico, el pronóstico sigue siendo malo, con una mortalidad hospitalaria del 9,6 % y una mortalidad estimada del 30-40 % un año después del diagnóstico.

Múltiples ensayos controlados aleatorizados han demostrado que los dispositivos de marcapasos de terapia de resincronización cardíaca ("CRT") son una terapia eficaz para pacientes con función de bombeo deficiente y conducción eléctrica alterada del corazón (bloqueo de rama izquierda del haz de His, "BRI"), mejorando tanto la morbilidad como la mortalidad. . Sin embargo, solo entre el 60 y el 70 % de los pacientes notan una mejoría sintomática con la TRC e incluso en los pacientes que responden, la respuesta a menudo se puede mejorar aún más optimizando la forma en que se programa el dispositivo.

Los dispositivos CRT mejoran la coordinación del bombeo cardíaco al estimular ambos ventrículos del corazón. Una función clave de esto es coordinar el tiempo de contracción de las aurículas y los ventrículos (optimización auriculoventricular o "AV"). Esto permite el llenado máximo del ventrículo izquierdo con sangre. Más recientemente, se ha vuelto importante no solo en la estimulación biventricular ("BiV") ​​estándar, sino también para permitir que la estimulación del ventrículo izquierdo se sincronice con la conducción intrínseca al ventrículo derecho para proporcionar CRT (la llamada estimulación de "fusión").

Se han descrito múltiples métodos para evaluar la optimización AV, incluidas las mediciones ecocardiográficas. Sin embargo, los métodos basados ​​en eco son laboriosos y su valor es incierto. Los algoritmos de dispositivos que utilizan el análisis del electrograma intracardíaco ("IEGM") se han convertido en una alternativa atractiva debido a su naturaleza rápida y automatizada, aunque la evidencia sugiere que es posible que no tengan un beneficio clínico en comparación con el uso de retrasos AV fijos. Además, se sabe que la conducción AV intrínseca se altera con el ejercicio y normalmente se acorta. Se ha demostrado que la optimización de los retrasos AV en la CRT durante el ejercicio mejora el gasto cardíaco. Por lo tanto, los algoritmos del dispositivo pueden permitir el ajuste dinámico de los retrasos AV a medida que cambian con el ejercicio y la frecuencia cardíaca (retraso AV adaptable a la frecuencia o "RAAVD"). De hecho, el uso de RAAVD adaptado individualmente en pacientes con CRT ha demostrado un aumento en la capacidad de ejercicio.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca y BRI a menudo tienen una activación ventricular derecha intrínseca normal a través del haz derecho. La utilización de estimulación del ventrículo izquierdo ("VI") temporizada para fusionarse (o fusionarse) con esta conducción intrínseca puede conferir beneficios sobre la estimulación BiV estándar, pero requiere una conducción AV intrínseca relativamente normal, así como una sincronización correcta de la estimulación del VI al ventrículo derecho ("VD"). ") activación. Ahora existen algoritmos que permiten la reevaluación dinámica de la conducción intrínseca y, por lo tanto, el ajuste del retardo AV óptimo. Por lo tanto, pueden compensar los cambios en el retraso AV intrínseco durante el ejercicio y, por lo tanto, mantener una estimulación de fusión adecuada y la optimización de la TRC. Uno de tales algoritmos de software es SyncAV, desarrollado por Abbott (Abbott Vascular, 3200 Lakeside Drive, Santa Clara, California 95054-2807). SyncAVTM evalúa la conducción AV intrínseca cada 256 latidos. Luego establece un retraso AV programado más corto restando un período establecido (conocido como "delta" - ajustable pero nominalmente establecido en 50 ms) del tiempo intrínseco.

Existe alguna evidencia de que la estimulación de fusión brinda beneficios en términos tanto de la función de bombeo agudo del corazón como de la respuesta a largo plazo a la TRC. Sin embargo, lo que no está claro es si el efecto de la optimización AV dinámica y la estimulación de fusión se mantienen con el ejercicio. En primer lugar, los intervalos de reanálisis y ajuste pueden ser insuficientes para permitir una fusión eficaz durante todo el ejercicio. Por lo tanto, es posible que con ritmos cardíacos que cambian rápidamente, este tiempo coordinado se pierda, lo que lleva a una conducción ineficiente de electricidad a través del corazón. Esto podría dar lugar a largos períodos de tiempo de ejercicio sin TRC eficaz y, por lo tanto, a una mala tolerancia al ejercicio. En segundo lugar, existe evidencia de que en pacientes con insuficiencia cardíaca los intervalos AV no se alteran con el cambio en la frecuencia cardíaca de manera similar a los controles sanos. Un estudio encontró que el grado de cambio es mayor con el ejercicio, mientras que otro demostró que en una población de TRC solo un tercio de los pacientes tenían intervalos de retraso AV óptimos más cortos con el ejercicio, con un tercio sin cambios y un tercio más largo. Por lo tanto, el uso de un "delta" fijo en SyncAVTM puede dar como resultado un ajuste incorrecto de los intervalos AV a medida que cambia la conducción intrínseca, y la efectividad de SyncAV depende, por lo tanto, de cómo cambia el intervalo intrínseco.

Utilizaremos un estudio prospectivo, cruzado, simple ciego, aleatorizado, de un solo centro, para investigar la eficacia de SyncAV en el ejercicio, asignando al azar a los participantes al uso de SyncAV o retrasos AV fijos, y luego realizando una prueba de esfuerzo cardiopulmonar ("CPET").