Bétaméthasone (Betapred®) comme prémédication pour réduire les vomissements et la douleur postopératoires après une amygdalectomie

Les stéroïdes sont couramment utilisés dans le but de réduire la douleur et les nausées, en particulier en chirurgie avec des niveaux élevés de douleur postopératoire. La majorité des études internationales sur l'amygdalectomie (TE) sont réalisées sur la dexaméthasone qui est utilisée dans de grandes parties du monde. L'utilisation de stéroïdes lorsque la TE est pratiquée sur des enfants est également plus étudiée que sur des adultes. Islam et al 2011 ont démontré dans une étude que la dexaméthasone (8 mg) réduisait les nausées postopératoires pendant 24 heures dans une population d'étude d'enfants et d'adultes. Mc Kean et al 2006 ont étudié l'effet de 10 mg de dexaméthasone sur les nausées chez les adultes après TE pendant une période de sept jours. L'effet a été observé pendant les premières 24 heures, mais pas les jours restants. En ce qui concerne la douleur postopératoire, les résultats de la recherche diffèrent en termes d'effet des stéroïdes sur TE. Mc Kean et al 2006 ont montré une douleur estimée significativement plus faible le jour de la chirurgie et les jours 4 à 7 après une dose unique de dexaméthasone en peropératoire. Stewart et al 2002 ont montré qu'au moyen de la dexaméthasone (8 mg) administrée en préopératoire et à dose décroissante sur une période de 8 jours postopératoire [2mgx2 pendant 4 jours puis 2mgx1 pendant 4 jours], la douleur estimée du patient et sa consommation de douleur supplémentaire les releveurs ont été réduits. Michele et al 1999, d'autre part, n'ont trouvé aucun effet sur la douleur sur une période de 10 jours malgré une dose peropératoire relativement élevée de dexaméthasone (20 mg). Il existe cependant des études sur des enfants, suggérant qu'il existe une relation dose-dépendante entre la dexaméthasone et les saignements postopératoires après TE chez les enfants. Dans une étude de Czarnetzki et al 2008, 0,05, 0,15 et 0,5 mg/kg de dexaméthasone ont été utilisés en peropératoire. Dans cette étude, il a été constaté que 0,5 mg / kg de dexaméthasone augmentait le risque de saignement de 4% à 24%, ce qui a conduit à un arrêt prématuré de l'étude en raison du risque de saignement. En 2012, une méta-analyse de l'effet des stéroïdes sur les saignements après amygdalectomie a été réalisée par Plante et al. Les études sur les enfants et les adultes ont été incluses. Aucune augmentation significative de la fréquence globale des saignements après amygdalectomie n'a été observée. En revanche, une augmentation significative du nombre d'hémorragies ayant nécessité un geste opératoire a été notée. Cela pourrait être interprété comme une augmentation de la gravité des saignements. Il a été recommandé que les stéroïdes systémiques soient utilisés avec prudence jusqu'à ce que d'autres études aient été réalisées. Les enquêteurs ont mené une étude rétrospective sur des enfants atteints d'ET à Gällivare avec et sans bétaméthasone (69 patients au total) et n'ont trouvé aucune preuve d'un risque hémorragique accru, mais également aucun effet sur les NVPO. Cependant, un effet significatif sur la douleur a été retrouvé durant les 24 premières heures postopératoires avec la dose moyenne de 0,15 mg/kg. En comparant différentes préparations de cortisone, 8 mg de bétaméthasone correspondent à environ 10 mg de dexaméthasone. Bellis et al., 2014 ont réalisé une méta-analyse de la dexaméthasone et des saignements postopératoires à l'ET chez les enfants, mais ont estimé que davantage d'études sont nécessaires pour déterminer le risque de saignement avant de pouvoir tirer des conclusions sûres. Ainsi, il existe des incertitudes quant à l'effet de la cortisone, à la fois en ce qui concerne la taille de la dose et s'il existe réellement un effet sur les NVPO et/ou la douleur postopératoire ou non. Par contre on ne veut pas utiliser de fortes doses avec des risques de saignement postopératoire. La bétaméthasone n'a pas été étudiée dans la même mesure que la dexaméthasone et, en Suède, la bétaméthasone est de préférence utilisée en préopératoire pour contrer les NVPO et la douleur associée à certaines opérations. Les résultats des études précédentes ne sont cependant pas concluants et il n'y a pas de consensus sur les doses à utiliser. En Suède, 4 mg de bétaméthasone, administrés par voie intraveineuse pendant la chirurgie, sont courants lors de la chirurgie d'amygdalectomie. Cependant, dans la littérature, il existe de très faibles preuves qu'une si petite dose ait un effet. D'autre part, il existe des études signalant que des doses de dexaméthasone de 20 mg (= 16 mg de bétaméthasone) ont réduit les NVPO, mais ont augmenté les hémorragies postopératoires après une chirurgie TE.

Les glucocorticoïdes peuvent agir via les mécanismes suivants : (1) effet anti-inflammatoire ; (2) action centrale directe au niveau du noyau du tractus solitaire, (3) interaction avec le neurotransmetteur sérotonine et les protéines réceptrices tachykinine NK1 et NK2, alpha-adrénaline, etc.; (4) maintenir les fonctions physiologiques normales des organes et des systèmes ; (5) régulation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénal; et (6) réduire la douleur et l'utilisation concomitante d'opioïdes, ce qui à son tour réduit les nausées et les vomissements liés aux opioïdes.

2.2. Évaluation des risques/bénéfices L'un des principaux problèmes après une amygdalectomie est les NVPO et surtout les douleurs postopératoires qui peuvent persister jusqu'à 10 à 14 jours après l'intervention. Cette longue période de douleur postopératoire entraîne une faiblesse et une déshydratation dues aux difficultés à manger et à boire après l'opération. Parfois, une hémorragie après TE peut être mortelle, mais normalement, le saignement peut être arrêté par une anesthésie locale ou une diathermie pendant une anesthésie générale. Normalement, ce type de saignement survient dans 8 à 10 % des cas après TE. Après l'ET, les patients rentrent normalement chez eux le jour même de l'opération. Dans le nord de la Suède, les distances entre l'hôpital doté d'une unité d'urgence ORL et le domicile des patients pouvaient atteindre 3 à 400 kilomètres. Dans cette situation, il n'est pas conseillé de donner des médicaments supplémentaires, ce qui augmente le risque d'hémorragie mortelle.

Avantages de 8 mg de bétaméthasone :

• NVPO réduit
• Diminution de la douleur => Moins d'analgésiques AINS => Moins de risque d'hémorragie
• Diminution de la douleur => Capacité accrue à manger et à boire => moins de risque d'infection postopératoire => moins de risque de saignement
• Diminution de la douleur => Arrêt maladie plus court => Bénéfices socio-économiques

Risques de 8 mg de bétaméthasone :

• Risque accru de saignement => plus de patients reviennent à l'hôpital en raison d'une hémorragie => plus de patients ont besoin d'une nouvelle intervention chirurgicale avec diathermie du saignement
• Les patients souffrant d'ulcères gastriques ont un risque accru de saignement gastrique

Une précédente étude rétrospective a montré une réduction de la douleur postopératoire avec 8 mg de bétaméthasone, sans aucun signe d'augmentation de l'hémorragie postopératoire. Aucune étude n'a montré un risque postopératoire accru d'hémorragie avec 10 mg de dexaméthasone administrés à des adultes lors d'une chirurgie TE. En revanche, des doses plus faibles de dexaméthasone, comme par exemple 5 mg (= 4 mg de bétaméthasone), ne semblent pas avoir de bénéfice clinique. Le but de la présente étude est d'évaluer s'il est possible d'enregistrer un effet bénéfique de 8 mg de bétaméthasone, administrée en prémédication par voie orale, sans augmenter les effets secondaires tels que l'augmentation des saignements.

En conclusion, les effets secondaires sont légers et probablement très peu fréquents, alors que les effets positifs sont visibles chez presque tous les patients avec moins de douleur et une période de récupération plus courte après la chirurgie.

3. OBJECTIFS DE L'ETUDE ET CRITÈRES FINAUX 3.1. Objectif principal L'objectif principal de cette étude est de vérifier si 8 mg de bétaméthasone lors d'opérations d'ET d'adolescents et d'adultes peuvent réduire significativement les NVPO.

3.2. Objectif(s) secondaire(s) L'objectif secondaire est de vérifier que 8 mg de bétaméthasone chez les adolescents et les adultes opérés d'ET réduisent la douleur postopératoire mais n'augmentent pas les risques hémorragiques postopératoires.

4. CONCEPTION ET PROCÉDURES DE L'ÉTUDE 4.1. Conception globale de l'étude et organigramme

L'étude est une étude randomisée en double aveugle, contrôlée par placebo, menée auprès de 100 patients volontaires de plus de 12 ans sélectionnés pour une amygdalectomie élective à la clinique ORL de Norrbotten. Les patients remplissant tous les critères d'inclusion et aucun des critères d'exclusion seront inclus. L'inscription se poursuivra jusqu'à ce que la taille d'échantillon requise soit atteinte (100 sujets). Une fois le consentement éclairé obtenu, les données de dépistage seront collectées pour déterminer l'éligibilité de chaque sujet à la participation à l'étude. La durée totale prévue de la participation du sujet est de 95 jours maximum, de la visite de dépistage à la fin du suivi. La participation active est de 5 jours (chirurgie à la visite 2 et appels téléphoniques, 1 et 5 jours après le jour de la chirurgie). Le médicament à l'étude (bétaméthasone) est une substance bien connue et est utilisé chez l'homme depuis de nombreuses années pour les mêmes indications que dans la présente étude. Elle sera donc considérée comme une étude de phase IV.