扁桃摘出術後の術後嘔吐および疼痛を軽減するための前投薬としてのベタメタゾン（Betapred®）

ステロイドは、特に術後の痛みが強い手術では、痛みや吐き気を軽減する目的で日常的に使用されます。 扁桃摘出術 (TE) に関する国際研究の大部分は、世界の大部分で使用されているデキサメタゾンで行われています。 子供に TE を実施する際のステロイドの使用についても、成人よりも多くの研究が行われています。 Islam et al 2011 は、デキサメタゾン (8 mg) が子供と大人の両方の研究集団で術後の吐き気を 24 時間軽減したことを研究で示しました。 Mc Kean et al 2006 は、7 日間の TE 後の成人の吐き気に対する 10 mg デキサメタゾンの効果を研究しました。 最初の 24 時間は効果が見られましたが、残りの日は見られませんでした。 術後の痛みに関しては、ステロイドがTEにどのような影響を与えるかという点で研究結果が異なります. Mc Kean et al 2006 は、術中のデキサメタゾンの単回投与後、手術日および 4 ～ 7 日目の推定疼痛が有意に低いことを示しました。 Stewart et al 2002 は、術前にデキサメタゾン (8 mg) を投与し、術後 8 日間にわたって投与量を減らす [2 mgx2 を 4 日間、次に 2 mgx1 を 4 日間] ことにより、患者の推定疼痛および追加の疼痛の消費が減少することを示した。リリーフが減った。 一方、Michele et al 1999 は、比較的高い術中用量のデキサメタゾン (20 mg) にもかかわらず、10 日間にわたって痛みに効果がないことを発見しました。 しかし、子供に関する研究があり、デキサメタゾンと子供の TE 後の術後出血との間に用量依存的な関係があることを示唆しています。 Czarnetzki et al 2008 による研究では、0.05、0.15、および 0.5 mg/kg のデキサメタゾンが術中に使用されました。 この研究では、0.5 mg/kg のデキサメタゾンが出血のリスクを 4% から 24% に増加させ、出血のリスクのために研究を早期に終了させたことがわかりました。 2012 年に、扁桃摘出術後の出血に対するステロイド効果のメタ分析が Plante らによって実施されました。 子供と大人の両方の研究が含まれていました。 扁桃摘出後の出血の全体的な頻度に有意な増加は見られませんでした。 一方で、手術が必要な出血の数の大幅な増加が認められました。 これは、出血の重症度が増加したと解釈できます。 さらなる研究が行われるまで、全身性ステロイドは慎重に使用することが推奨されました。 調査官は、ベタメタゾンを使用した場合と使用しない場合の Gällivare の TE の子供 (合計 69 人の患者) についてレトロスペクティブ研究を実施し、出血リスクの増加の証拠は見られませんでしたが、PONV への影響もありませんでした。 しかし、平均用量 0.15 mg/kg で、術後 24 時間の痛みに対する有意な効果が見られました。 異なるコルチゾン製剤を比較すると、8 mg のベタメタゾンは約 10 mg のデキサメタゾンに相当します。 Bellis et al., 2014 は、子供の TE でのデキサメタゾンと術後出血のメタ分析を実施しましたが、安全な結論を導き出す前に出血リスクを決定するには、さらに多くの研究が必要であると考えました。 したがって、コルチゾンの効果に関しては、投与量に関しても、PONVおよび/または術後の痛みに本当に効果があるかどうかについても、不確実性があります. 一方で、術後出血のリスクがある高用量の使用は望ましくありません。 ベタメタゾンはデキサメタゾンと同程度には研究されておらず、スウェーデンではベタメタゾンは PONV と特定の手術に伴う痛みを抑えるために術前に使用されることが望ましい. しかし、以前の研究の結果は決定的なものではなく、どの用量を使用すべきかについてのコンセンサスはありません. スウェーデンでは、手術中にベタメタゾン 4 mg を静脈内投与することが、扁桃摘出手術で日常的に行われています。 しかし、文献では、そのような少量の用量が何らかの影響を与えるという非常に弱い証拠があります. 一方、20 mg (= 16 mg ベタメタゾン) のデキサメタゾン投与量が PONV を減少させたが、TE 手術後の術後出血が増加したことを示す研究があります。

グルココルチコイドは、次のメカニズムを介して作用する可能性があります。（1）抗炎症効果。 (2) 孤立路核での直接中枢作用、(3) 神経伝達物質セロトニン、受容体タンパク質タキキニン NK1 および NK2、α-アドレナリンなどとの相互作用。 (4) 臓器や組織の正常な生理機能を維持する。 (5) 視床下部 - 下垂体 - 副腎軸の調節。 (6) 痛みとオピオイドの併用を軽減し、オピオイド関連の吐き気と嘔吐を軽減します。

2.2. リスク/ベネフィット評価 扁桃摘出後の主な問題の 1 つは PONV であり、特に手術後 10 ～ 14 日まで持続する可能性がある術後の痛みです。 術後の痛みが長く続くと、術後の飲食が困難になり、脱力感や脱水症状を引き起こします。 TE 後の出血は致命的な場合もありますが、通常は全身麻酔中の局所麻酔またはジアテルミーで出血を止めることができます。 通常、この種の出血は TE 後の 8 ～ 10% で発生します。 TE の後、患者は通常、手術と同じ日に帰宅します。 スウェーデン北部では、耳、鼻、のど (ENT) 救急ユニットを備えた病院から患者の家までの距離は、3 ～ 400 キロメートルにも及ぶ可能性があります。 この状況では、致命的な出血のリスクを高める追加の薬を投与することは推奨されません.

ベタメタゾン 8 mg の利点:

• PONVの削減
• 痛みの軽減 => NSAID鎮痛剤の減少 => 出血のリスクの減少
• 痛みの軽減 => 飲食能力の向上 => 術後感染のリスクの減少 => 出血のリスクの減少
• 痛みの軽減 => 病気休暇の短縮 => 社会経済的利益

ベタメタゾン 8 mg のリスク:

• 出血リスクの増加 => 出血のために病院に戻る患者が増える => 出血のジアテルミーを伴う再手術が必要な患者が増える
• 胃潰瘍患者は胃出血のリスクが高い

以前のレトロスペクティブ研究では、8mgのベタメタゾンで術後の痛みが軽減され、術後出血の増加の兆候は見られませんでした. TE 手術時に成人に 10 mg のデキサメタゾンを投与すると、術後の出血リスクが増加することを示した研究はありません。 一方、例えば 5 mg (= 4 mg のベタメタゾン) などの低用量のデキサメタゾンでは、臨床的な利点はないようです。 本研究の目的は、出血の増加などの副作用を増加させることなく、前投薬として経口投与された 8 mg のベタメタゾンの有益な効果を登録できるかどうかを評価することです。

結論として、副作用は軽度であり、おそらく非常にまれですが、ほとんどすべての患者にプラスの効果が見られ、手術後の痛みが少なく、回復期間が短い.

3. 研究の目的とエンドポイント 3.1. 主な目的 この研究の主な目的は、青少年および成人の TE 手術における 8 mg のベタメタゾンが PONV を有意に減少させることができるかどうかを検証することです。

3.2. 副次的な目的 副次的な目的は、青少年および成人の TE 手術における 8 mg のベタメタゾンが術後の痛みを軽減するが、術後の出血リスクを増加させないことを確認することです。

4. 研究デザインと手順 4.1. 全体的な研究デザインとフローチャート

この研究は、Norrbotten の耳鼻咽喉科クリニックで待機的扁桃摘出術のために選択された 12 歳以上の 100 人のボランティア患者を対象とした、二重盲検、プラセボ対照、無作為化研究です。 すべての包含基準を満たし、除外基準を満たさない患者が含まれます。 登録は、必要なサンプルサイズ (100 科目) に達するまで継続されます。 インフォームドコンセントが得られると、スクリーニングデータが収集され、各被験者の研究参加の適格性が判断されます。 被験者の参加の予想される合計期間は、スクリーニング訪問からフォローアップの終了まで、最大95日です。 積極的な参加は5日間です（訪問2での手術と電話、手術の1日後と5日後）。 治験薬（ベタメタゾン）はよく知られた物質であり、本研究と同じ適応症で長年にわたってヒトに使用されてきました。 したがって、これは第 IV 相試験と見なされます。