Betametasona (Betapred®) como premedicación para reducir los vómitos y el dolor posoperatorios después de la amigdalectomía

Los esteroides se utilizan de forma rutinaria con el objetivo de reducir el dolor y las náuseas, especialmente en cirugía con altos niveles de dolor posoperatorio. La mayoría de los estudios internacionales sobre amigdalectomía (TE) se realizan con dexametasona, que se utiliza en gran parte del mundo. El uso de esteroides cuando se realiza TE en niños también está más estudiado que en adultos. Islam et al 2011 demostraron en un estudio que la dexametasona (8 mg) redujo las náuseas posoperatorias durante 24 horas en una población de estudio de niños y adultos. Mc Kean et al 2006 estudiaron el efecto de 10 mg de dexametasona sobre las náuseas en adultos después de TE durante un período de siete días. El efecto se observó durante las primeras 24 horas pero no los días restantes. Con respecto al dolor posoperatorio, los resultados de la investigación difieren en cuanto al efecto que tienen los esteroides en el TE. Mc Kean et al 2006 mostraron un dolor estimado significativamente menor el día de la cirugía y los días 4 a 7 después de una dosis única de dexametasona antes de la operación. Stewart et al 2002 ha demostrado que, mediante la administración preoperatoria de dexametasona (8 mg) y en dosis decrecientes durante un período postoperatorio de 8 días [2 mgx2 durante 4 días y luego 2 mgx1 durante 4 días], el dolor estimado del paciente y el consumo de dolor adicional Se redujeron los relevistas. Michele et al 1999, por otro lado, no encontraron ningún efecto sobre el dolor durante un período de 10 días a pesar de una dosis relativamente alta de dexametasona en el período preoperatorio (20 mg). Sin embargo, hay estudios en niños que sugieren que existe una relación dependiente de la dosis entre la dexametasona y el sangrado postoperatorio después de la ET en niños. En un estudio de Czarnetzki et al 2008, se utilizaron 0,05, 0,15 y 0,5 mg/kg de dexametasona en el peroperatorio. En este estudio se vio que 0,5 mg/kg de dexametasona aumentaba el riesgo de sangrado de un 4% a un 24%, lo que provocó una terminación prematura del estudio por el riesgo de sangrado. En 2012, Plante et al. realizaron un metanálisis del efecto de los esteroides sobre el sangrado después de una amigdalectomía. Se incluyeron estudios en niños y adultos. No se observó un aumento significativo en la frecuencia general de sangrado después de la amigdalectomía. Por otro lado, se observó un aumento significativo en el número de hemorragias que requirieron acción quirúrgica. Esto podría interpretarse como que se incrementó la gravedad de las hemorragias. Se recomendó que los esteroides sistémicos se usen con precaución hasta que se realicen más estudios. Los investigadores realizaron un estudio retrospectivo en niños con TE en Gällivare con y sin betametasona (69 pacientes en total) y no encontraron evidencia de un mayor riesgo de hemorragia, pero tampoco ningún efecto sobre las NVPO. Sin embargo, se encontró un efecto significativo sobre el dolor durante las primeras 24 horas postoperatorias con la dosis promedio de 0,15 mg/kg. Al comparar diferentes preparaciones de cortisona, 8 mg de betametasona corresponden a aproximadamente 10 mg de dexametasona. Bellis et al., 2014 realizaron un metanálisis de dexametasona y sangrado postoperatorio en TE en niños, pero consideraron que se necesitan más estudios para determinar el riesgo de sangrado antes de poder sacar conclusiones seguras. Por lo tanto, existen incertidumbres con respecto al efecto de la cortisona, tanto en cuanto al tamaño de la dosis como si realmente hay un efecto sobre las NVPO y/o el dolor postoperatorio o no. Por otro lado no se quiere utilizar dosis altas con riesgos de sangrado postoperatorio. La betametasona no se ha estudiado en la misma medida que la dexametasona y, en Suecia, la betametasona se usa preferentemente antes de la operación para contrarrestar las NVPO y el dolor asociado con ciertas operaciones. Sin embargo, los resultados de estudios previos no son concluyentes y no hay consenso sobre qué dosis se deben usar. En Suecia, 4 mg de betametasona, administrados por vía intravenosa durante la cirugía, son rutinarios en la cirugía de amigdalectomía. Sin embargo, en la literatura existe evidencia muy débil de que una dosis tan pequeña tenga algún efecto. Por otro lado, hay estudios que señalan que dosis de dexametasona de 20 mg (= 16 mg de betametasona) redujeron las NVPO, pero aumentaron las hemorragias postoperatorias después de la cirugía TE.

Los glucocorticoides pueden actuar a través de los siguientes mecanismos: (1) efecto antiinflamatorio; (2) acción central directa en el núcleo del tracto solitario, (3) interacción con el neurotransmisor serotonina y las proteínas receptoras taquiquinina NK1 y NK2, alfa-adrenalina, etc.; (4) mantener las funciones fisiológicas normales de órganos y sistemas; (5) regulación del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal; y (6) reducir el dolor y el uso concomitante de opioides, lo que a su vez reduce las náuseas y los vómitos relacionados con los opioides.

2.2. Evaluación riesgo/beneficio Uno de los principales problemas después de la amigdalectomía es NVPO y especialmente el dolor postoperatorio que puede persistir hasta 10-14 días después de la cirugía. Este largo período de dolor postoperatorio provoca debilidad y deshidratación debido a las dificultades para comer y beber después de la operación. A veces, la hemorragia después de TE puede ser fatal, pero normalmente la hemorragia se puede detener con anestesia local o diatermia durante la anestesia general. Normalmente este tipo de sangrado se produce en un 8-10% tras TE. Después de TE, los pacientes normalmente se van a casa el mismo día de la cirugía. En el norte de Suecia, las distancias desde el hospital con una unidad de emergencia de oído, nariz y garganta (ENT) hasta el hogar de los pacientes pueden ser de 3 a 400 kilómetros. En esta situación no es aconsejable dar medicamentos adicionales, lo que aumenta el riesgo de hemorragia letal.

Beneficios de 8 mg de betametasona:

• NVPO reducido
• Dolor reducido => Menos analgésicos AINE => Menos riesgo de hemorragia
• Dolor reducido => Mayor capacidad para comer y beber => menor riesgo de infección posoperatoria => menor riesgo de sangrado
• Dolor reducido => Licencia por enfermedad más corta => Beneficios socioeconómicos

Riesgos de 8 mg de betametasona:

• Mayor riesgo de sangrado => más pacientes regresan al hospital debido a una hemorragia => más pacientes necesitan una nueva cirugía con diatermia del sangrado
• Los pacientes con úlceras gástricas tienen un mayor riesgo de sangrado gástrico

Un estudio retrospectivo anterior mostró una reducción del dolor posoperatorio con 8 mg de betametasona, sin ningún signo de aumento de la hemorragia posoperatoria. No hay estudios que hayan mostrado un aumento del riesgo posoperatorio de hemorragia con 10 mg de dexametasona administrados a adultos en cirugía TE. Por otro lado, dosis más bajas de dexametasona, como por ejemplo 5 mg (= 4 mg de betametasona), no parecen tener ningún beneficio clínico. El objetivo del presente estudio es evaluar si es posible registrar un efecto beneficioso de 8 mg de betametasona, administrados como premedicación por vía oral, sin aumentar los efectos secundarios como el aumento del sangrado.

En conclusión, los efectos secundarios son leves y probablemente muy poco frecuentes, mientras que los efectos positivos son visibles en casi todos los pacientes con menos dolor y un período de recuperación más corto después de la cirugía.

3. OBJETIVOS DEL ESTUDIO Y VALORACIONES 3.1. Objetivo principal El objetivo principal de este estudio es verificar si 8 mg de betametasona en operaciones de ET en adolescentes y adultos pueden reducir significativamente las NVPO.

3.2. Objetivo(s) secundario(s) El objetivo secundario es verificar que 8 mg de betametasona en adolescentes y adultos operados de TE reducen el dolor posoperatorio pero no aumentan los riesgos de sangrado posoperatorio.

4. DISEÑO Y PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO 4.1. Diseño general del estudio y diagrama de flujo

El estudio es un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 100 pacientes voluntarios mayores de 12 años seleccionados para amigdalectomía electiva en la clínica ENT en Norrbotten. Se incluirán los pacientes que cumplan todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. La inscripción continuará hasta que se logre el tamaño de muestra requerido (100 sujetos). Una vez que se obtenga el consentimiento informado, se recopilarán datos de detección para determinar la elegibilidad de cada sujeto para participar en el estudio. La duración total esperada de la participación del sujeto es de un máximo de 95 días, desde la visita de selección hasta el final del seguimiento. La participación activa es de 5 días (cirugía en la visita 2 y llamadas telefónicas, 1 y 5 días después del día de la cirugía). El fármaco del estudio (betametasona) es una sustancia bien conocida y se ha utilizado en humanos durante muchos años para las mismas indicaciones que en el presente estudio. Por lo tanto, se considerará como un estudio de fase IV.