La compression est la vie en cas d'arrêt cardiaque - Étude humaine (CILICA-HS). (CILICA-HS)

La prise en charge de l'arrêt cardiaque extra-hospitalier est complexe et multifactorielle. Avec une incidence comprise entre 5 et 15 pour 10 000 (46 000 patients par an en France) et un taux de survie de seulement 5 à 15 %, la marge de progression reste encore aujourd'hui importante et repose sur une prise en charge rapide et optimale. Ainsi les recommandations françaises et internationales insistent sur l'élément central de la compression thoracique externe (CEC) et surtout sur sa qualité (Monsieurs KG et Al. Réanimation 2015 ; 95 : 1-80). L'amélioration de la fraction de compression thoracique (CCF) en limitant le temps sans massage cardiaque (No-Flow) est un deuxième point majeur des recommandations (Vaillancourt C et Al. Réanimation 2011 ; 82 : 1501-7). La survie des victimes d'un arrêt cardiaque est étroitement liée à cette période sans débit. Le principe de la chaîne de survie (alerte précoce - ECC - défibrillation - réanimation) implique que la détérioration d'un seul maillon menace l'ensemble de la prise en charge. Pour répondre à ces besoins qualitatifs, des dispositifs de guidage ECC ont été développés. Ils permettent d'améliorer la qualité de l'ECC réalisé (Hostler D et Al. BMJ 2011; 342d512). Leur utilisation est l'un des axes d'amélioration mentionnés dans les recommandations. Notre équipe a étudié en simulation les effets prolongés du guidage sur la qualité de l'ECC lors d'une réanimation prolongée, avec des résultats encourageants (Buléon C et Al. Am J Emerg Med 2016 ; 34 : 1754-1760). Les enquêteurs proposent une étude évaluant l'efficacité du guidage de l'ECC et l'impact du temps de relais sur le CCF. Les investigateurs formulent deux hypothèses qu'ils souhaitent tester simultanément en utilisant un plan factoriel 2x2, dans un essai randomisé multicentrique. La première hypothèse est qu'un taux de relais de 4 minutes améliore le CCF (en réduisant le temps d'absence de débit) par rapport au taux de relais de 2 minutes actuellement recommandé. La deuxième hypothèse est qu'un dispositif de guidage améliore la qualité de l'ECC.

Cette étude devrait, sur une durée de 2 ans, inclure 500 patients en arrêt cardiaque pour lesquels une réanimation spécialisée est entreprise. Les investigateurs espèrent par cette étude améliorer les connaissances sur le rythme optimal de l'ECC et valider "in vivo" l'intérêt du guidage trouvé sur mannequin. Cette étude devrait permettre de préciser les recommandations à haut niveau de preuve dans ce domaine et ainsi contribuer à améliorer le pronostic des victimes d'un arrêt cardiaque extra-hospitalier.

L'arrêt cardiaque (AC) reste un défi pour les soins préhospitaliers. Avec une incidence comprise entre 5 et 15 pour 10 000 (46 000 patients par an en France) et un taux de survie de seulement 5 % à 15 %, il existe encore une marge d'amélioration du traitement pour réduire la morbi-mortalité de ces patients. La qualité de la réanimation cardiorespiratoire (RCP) est au cœur des trois dernières recommandations quinquennales. (1-3) Les dernières recommandations soulignent l'importance pour les professionnels de travailler avec la meilleure qualité de RCP et de compression thoracique externe (ECC) possible. (3) Le rapport entre le temps pendant lequel l'ECC est effectué (Low-Flow) et le temps total de la réanimation est appelé Fraction de compression thoracique (CCF). Au cours de la RCP, il est essentiel pour la survie du patient de minimiser les temps de perturbation de l'ECC et donc d'augmenter le CCF, car il s'agit d'un élément indépendant dans l'amélioration de la survie de l'AC. (4,5) Les interruptions ECC sont préjudiciables à au moins deux titres. En premier lieu, ils sont une source d'arrêt direct des perfusions cérébrales et coronariennes altérant potentiellement le pronostic neurologique et la probabilité de Retour de la Circulation Spontanée. (6) Deuxièmement, la qualité du débit cardiaque généré par l'ECC au moment de la reprise de l'ECC après une interruption est moins bonne pendant plus de 30 secondes : temps nécessaire pour que plusieurs compressions thoraciques puissent rétablir le meilleur débit possible. (6,7) La réduction de ces interruptions et l'amélioration de l'ECC est donc un objectif majeur de l'amélioration de la RCP. Les lignes directrices sont que le CCF doit être supérieur à 60 % et certains experts estiment qu'un CCF de 80 % est possible. (8,9) Le résultat des patients atteints d'AC pré-hospitalier est corrélé de manière significative, positive et indépendante avec la cohérence des différentes cibles CCF, la fréquence ECC, la profondeur ECC et la brève pause de choc électrique pré-externe (<10 secondes). (10) Il est prouvé que les orientations de l'ECC améliorent l'adéquation aux lignes directrices et permettent de se rapprocher des objectifs de fréquence, de profondeur et de rejet de l'ECC. (11) Les enquêteurs ont prouvé en simulation que le guidage de l'ECC retarde la dégradation de la qualité globale de l'ECC et de ses composantes (fréquence, profondeur et relaxation) liée à la fatigue lors d'un ECC prolongé au-delà des 2 minutes de relais ECC actuellement recommandées . (12) Les stratégies visant à se rapprocher des orientations concernant la qualité de l'ECC associée à une amélioration du CCF devraient ajouter voire renforcer leurs effets bénéfiques pour la prise en charge des victimes d'AC. Pour obtenir une RCP de haute qualité, il faut mesurer la qualité de la RCP (ECC et CCF). (13,14) Cette idée d'une stratégie d'accompagnement enrichie par des « faisceaux » de concepts se développe dans la littérature. Ainsi Cheskes S et al. Décrire une « RCP de qualité » telle que l'association d'un CCF supérieur à 70 % et l'atteinte des objectifs des recommandations de fréquence et de profondeur de l'ECC. (15) La place des dispositifs de pilotage de la qualité de l'ECC doit être précisée. En effet, les études sur leur utilisation en situation réelle sont critiquées pour leurs qualités méthodologiques et leur ampleur. (16) L'utilisation d'un dispositif de guidage en temps réel est proposée comme une possibilité dans les dernières lignes directrices sans être un élément indispensable en raison du manque de preuves actuelles. (3) Son utilisation ou sa non-utilisation n'implique aucune perte de chance évidente pour les patients. La preuve de son utilité reste donc à rechercher.

Pour cette raison, les investigateurs souhaitent, à travers une étude originale, randomisée et multicentrique, apporter des éléments de réponse aux questions sur la possibilité d'une amélioration du CCF par l'allongement du temps entre deux relais ECC et l'effet du guidage sur la qualité de l'ECC. La conception de l'étude permettra également d'aborder un éventuel effet combiné du rythme et du guidage des relais ECC. La durée actuellement recommandée d'un cycle ECC de deux minutes entre deux relais n'a pas de fondement cohérent et correspond à une durée pendant laquelle l'effort ECC peut être maintenu en principe avec efficacité. (3) Des mesures objectives ont montré que la qualité de l'ECC peut être maintenue au-delà de 2 minutes. L'allongement de la durée d'un cycle ECC pourrait réduire le nombre d'interruptions ECC et ainsi améliorer le CCF.

Les investigateurs formulent donc deux hypothèses qu'ils souhaitent tester simultanément selon un plan factoriel 2x2, dans un essai randomisé multicentrique. La première hypothèse est qu'un rythme de relais de 4 minutes améliore le CCF (en réduisant le temps d'absence de débit) par rapport au rythme de relais de 2 minutes actuellement recommandé. La deuxième hypothèse est qu'un dispositif de guidage améliore la qualité de l'ECC.

Le CPRmeter® (appareil de guidage utilisé dans cette étude) enregistrera des données sur l'ECC et sa qualité (profondeur, fréquence, relaxation, temps d'utilisation du CPRmeter®, temps sans débit et temps à faible débit) ainsi que des conseils ECC pour le groupe qui en profitera (l'autre groupe aura l'écran masqué par un cache écran).

Cette étude devrait, sur une durée de 2 ans, inclure 500 patients majeurs présentant une CA non traumatique pour lesquels une RCR spécialisée est entreprise. Les investigateurs espèrent par cette étude améliorer les connaissances sur le rythme optimal du CEE et valider "in vivo" l'intérêt du guidage trouvé sur mannequin. Cette étude devrait préciser les recommandations à haut niveau de preuve dans ce domaine et contribuer ainsi à l'amélioration du pronostic des victimes d'AC en ambulatoire.