La compressione è la vita nell'arresto cardiaco - Studio sull'uomo (CILICA-HS). (CILICA-HS)

La gestione dell'arresto cardiaco extraospedaliero è complessa e multifattoriale. Con un'incidenza compresa tra 5 e 15 per 10.000 (46.000 pazienti all'anno in Francia) e un tasso di sopravvivenza compreso solo tra il 5% e il 15%, il margine di miglioramento rimane ancora oggi significativo e si basa su un'assistenza rapida e ottimale. Così le raccomandazioni francesi e internazionali insistono sull'elemento centrale della compressione toracica esterna (ECC) e soprattutto sulla sua qualità (Monsieurs KG e Al. Rianimazione 2015; 95: 1-80). Migliorare la frazione delle compressioni toraciche (CCF) limitando il tempo senza massaggio cardiaco (No-Flow) è un secondo punto importante delle raccomandazioni (Vaillancourt C e Al. Rianimazione 2011; 82: 1501-7). La sopravvivenza delle vittime di arresto cardiaco è strettamente correlata a questo periodo di assenza di flusso. Il principio della catena della sopravvivenza (early warning - ECC - defibrillazione - rianimazione) implica che il deterioramento di un singolo anello minaccia l'insieme delle cure. Per soddisfare queste esigenze qualitative, sono stati sviluppati dispositivi di guida ECC. Consentono di migliorare la qualità dell'ECC raggiunto (Hostler D e Al. BMJ 2011; 342d512). Il loro utilizzo è una delle aree di miglioramento menzionate nelle raccomandazioni. Il nostro team ha studiato in simulazione gli effetti prolungati della guida sulla qualità dell'ECC durante una rianimazione prolungata, con risultati incoraggianti (Buléon C e Al. Am J Emerg Med 2016; 34: 1754-60). I ricercatori propongono uno studio che valuta l'efficienza della guida dell'ECC e l'impatto del tempo di staffetta sul CCF. I ricercatori formulano due ipotesi che desiderano testare simultaneamente utilizzando un disegno fattoriale 2x2, in uno studio multicentrico randomizzato. Il primo presupposto è che una frequenza di inoltro di 4 minuti migliori il CCF (riducendo il tempo di assenza di flusso) rispetto alla frequenza di inoltro di 2 minuti attualmente consigliata. La seconda ipotesi è che un dispositivo di guida migliori la qualità dell'ECC.

Questo studio dovrebbe, per un periodo di 2 anni, includere 500 pazienti con arresto cardiaco per i quali viene intrapresa la rianimazione specializzata. I ricercatori sperano con questo studio di migliorare la conoscenza sul ritmo ottimale dell'ECC e di convalidare "in vivo" l'interesse per la guida trovata sul manichino. Questo studio dovrebbe consentire di chiarire le raccomandazioni con un alto livello di evidenza in questo campo e quindi contribuire a migliorare la prognosi delle vittime di un arresto cardiaco extraospedaliero.

L'arresto cardiaco (CA) rimane una sfida per l'assistenza preospedaliera. Con un'incidenza compresa tra 5 e 15 su 10.000 (46.000 pazienti all'anno in Francia) e un tasso di sopravvivenza compreso solo tra il 5% e il 15%, c'è ancora spazio per migliorare il trattamento per ridurre la mortalità morbosa di questi pazienti. La qualità della rianimazione cardiopolmonare (RCP) è al centro delle ultime tre raccomandazioni quinquennali. (1-3) Le ultime raccomandazioni sottolineano l'importanza per i professionisti di lavorare con la massima qualità possibile di RCP e compressioni toraciche esterne (ECC). (3) Il rapporto tra il tempo durante il quale viene eseguito l'ECC (Low-Flow) e il tempo totale della rianimazione è indicato come Chest Compression Fraction (CCF). Durante la RCP, è essenziale per la sopravvivenza del paziente ridurre al minimo i tempi di interruzione dell'ECC e quindi aumentare il CCF, poiché questo è un elemento indipendente nel miglioramento della sopravvivenza dell'AC. (4,5) Le interruzioni ECC sono deleterie per almeno due titoli. In primo luogo, sono una fonte di arresto diretto nelle perfusioni cerebrali e coronariche, alterando potenzialmente la prognosi neurologica e la probabilità di ritorno della circolazione spontanea. (6) In secondo luogo, la qualità della gittata cardiaca generata dall'ECC al momento della ripresa dell'ECC dopo un'interruzione è meno buona per più di 30 secondi: tempo necessario affinché diverse compressioni toraciche possano ripristinare il miglior flusso possibile. (6,7) Ridurre queste interruzioni e migliorare l'ECC è quindi un obiettivo importante per migliorare la RCP. Le linee guida sono che il CCF deve essere superiore al 60% e alcuni esperti stimano che sia possibile un CCF dell'80%. (8,9) L'esito dei pazienti con CA pre-ospedaliero è correlato in modo significativo, positivo e indipendente con la coerenza con diversi obiettivi CCF, frequenza ECC, profondità ECC e breve pausa pre-scossa elettrica esterna (<10 secondi). (10) È dimostrato che la guida dell'ECC migliora l'adeguatezza alle linee guida e consente di essere più vicini agli obiettivi di frequenza, profondità e diffusione dell'ECC. (11) I ricercatori hanno dimostrato in simulazione che la guida dell'ECC ritarda il deterioramento della qualità complessiva dell'ECC e dei suoi componenti (frequenza, profondità e rilassamento) correlati alla fatica durante un ECC prolungato oltre i 2 minuti di staffetta dell'ECC attualmente raccomandati . (12) Le strategie per avvicinarsi alle linee guida relative alla qualità dell'ECC associate a un miglioramento del CCF dovrebbero aggiungere o addirittura potenziare i loro effetti benefici per la gestione delle vittime di CA. Il raggiungimento di una RCP di alta qualità richiede la misurazione della qualità della RCP (ECC e CCF). (13,14) Questa idea di una strategia di supporto arricchita da "fasci" di concetti si sta sviluppando in letteratura. Così Cheskes S et al. Descrivere una "RCP di alta qualità" come l'associazione di un CCF superiore al 70% e il raggiungimento degli obiettivi delle raccomandazioni per la frequenza e la profondità dell'ECC. (15) È necessario specificare il luogo dei dispositivi per guidare la qualità dell'ECC. In effetti, gli studi sul loro uso in situazioni di vita reale sono criticati per le loro qualità metodologiche e la loro portata. (16) L'uso di un dispositivo di guida in tempo reale è proposto come possibilità nelle ultime linee guida senza essere un elemento indispensabile a causa della mancanza di prove attuali. (3) Il suo utilizzo o non utilizzo non implica alcuna evidente perdita di possibilità per i pazienti. Restano quindi da cercare prove della sua utilità.

Per questo motivo, i ricercatori desiderano, attraverso uno studio multicentrico originale, randomizzato, fornire alcune risposte alle domande sulla possibilità di un miglioramento del CCF mediante l'allungamento del tempo tra due ripetizioni ECC e l'effetto della guida su la qualità dell'ECC. Il disegno dello studio consentirà inoltre di avvicinarsi a un possibile effetto combinato del ritmo e della guida dei relè ECC. La durata attualmente raccomandata di un ciclo ECC di due minuti tra due staffette non è basata su prove coerenti e corrisponde a una durata per la quale lo sforzo ECC può essere mantenuto in linea di principio con efficienza. (3) Misure oggettive hanno dimostrato che la qualità dell'ECC può essere mantenuta oltre i 2 minuti. Estendere la durata di un ciclo ECC potrebbe ridurre il numero di interruzioni ECC e quindi migliorare il CCF.

I ricercatori formulano quindi due ipotesi che desiderano testare simultaneamente utilizzando un disegno fattoriale 2x2, in uno studio multicentrico randomizzato. Il primo presupposto è che un ritmo di staffetta di 4 minuti migliori il CCF (riducendo il tempo di assenza di flusso) rispetto al ritmo di staffetta di 2 minuti attualmente raccomandato. La seconda ipotesi è che un dispositivo di guida migliori la qualità dell'ECC.

Il CPRmeter® (dispositivo di guida utilizzato in questo studio) registrerà i dati sull'ECC e la sua qualità (profondità, frequenza, rilassamento, tempo di utilizzo del CPRmeter®, tempo di assenza di flusso e tempo di basso flusso) nonché la guida dell'ECC per il gruppo che ne trarrà beneficio (l'altro gruppo avrà lo schermo mascherato da una protezione).

Questo studio dovrebbe, per un periodo di 2 anni, includere 500 pazienti maggiori che presentano una CA non traumatica per i quali viene intrapresa una RCP specializzata. I ricercatori sperano con questo studio di migliorare la conoscenza sul ritmo ottimale della CEE e di convalidare "in vivo" l'interesse per la guida trovata sul manichino. Questo studio dovrebbe chiarire le linee guida con un alto livello di evidenza in questo settore e quindi contribuire a migliorare la prognosi delle vittime di CA extraospedaliera.