Rôle de la défécographie IRM dans le diagnostic du syndrome de défécation obstruée

Le syndrome de défécation obstruée (ODS) est un terme utilisé pour décrire l'ensemble des troubles mécaniques et fonctionnels conduisant à une vidange rectale difficile ou inadéquate. le syndrome de défécation obstruée a un taux de prévalence de 3,4 % dans la population générale. Dans la défécation obstruée, les matières fécales atteignent le rectum, mais la vidange rectale est extrêmement difficile. Ces patients ont le sentiment que la défécation est bloquée. Malgré des tentatives répétées, l'évacuation complète du contenu rectal n'est pas possible. Les patients peuvent également se plaindre d'efforts prolongés et infructueux sur les selles, de sensations d'évacuation incomplète, d'élimination digitale des matières fécales et d'abus de laxatifs.

La constipation causée par une défécation obstruée est de deux types fondamentaux : fonctionnelle et mécanique. Le type fonctionnel comprend l'anisme (dys-synergie du plancher pelvien) et le syndrome périnéal descendant, tandis que le type mécanique comprend la rectocèle, l'entérocèle, l'intussusception interne et le prolapsus rectal manifeste.

Toutes ces conditions représentent soit un défaut de soutien pelvien, soit un fonctionnement anormal de la musculature du plancher pelvien. L'étiologie de l'ODS est controversée. On suppose que chez les femmes en âge de procréer, des lésions de l'innervation et des tissus mous du bassin peuvent survenir en conséquence directe de l'accouchement vaginal. Un traumatisme des tissus mous pelviens peut entraîner des défauts de soutien fascial et pelvien endopelvien. Il a été suggéré que les lésions nerveuses cumulatives dues à l'étirement du plancher pelvien dues à l'accouchement et aux activités qui provoquent des augmentations chroniques et répétitives de la pression intra-abdominale telles que l'obésité et la toux chronique jouent un rôle dans le développement d'anomalies symptomatiques.

Bien que les patients se plaignent fréquemment de constipation, des symptômes tels que des efforts inutiles et une évacuation incomplète sont plutôt subjectifs et peu fiables. Néanmoins, une équipe internationale d'experts a inclus ces symptômes dans la définition de la constipation.Ces directives de Rome III, pour qu'un patient soit étiqueté comme souffrant de constipation fonctionnelle, qui comprend également une défécation obstruée, les critères suivants doivent être présents pendant au moins 3 mois :

1. Doit inclure au moins deux des éléments suivants :

   1. Forcer pendant au moins 25% des défécations,
   2. Selles grumeleuses ou dures dans au moins 25% des défécations,
   3. Sensation d'évacuation incomplète pour au moins 25% des défécations,
   4. Sensation d'obstruction/blocage ano-rectal pour au moins 25% des défécations,
   5. Manœuvres manuelles pour faciliter au moins 25 % des défécations (ex. : évacuation digitale, appui du plancher pelvien),
   6. Moins de trois défécations par semaine.
2. Les selles molles sont rarement présentes sans l'utilisation de laxatifs.
3. Critères insuffisants pour le syndrome du côlon irritable. Les mêmes critères définissent la défécation dys-synergique comme une contraction inappropriée du plancher pelvien ou une relaxation inférieure à 20 % de la pression basale du sphincter au repos avec des forces propulsives adéquates pendant la tentative de défécation .

À l'examen physique, la contraction paradoxale du plancher pelvien peut être évaluée par la palpation du muscle puborectal pendant que le patient fait des efforts . Une descente périnéale > 3 cm, un écoulement muqueux ou un prolapsus muqueux peuvent également être observés lorsqu'on demande au patient de faire des efforts pour aller à la selle . Cependant, la plupart des cliniciens ne se fient pas à la palpation et préconisent l'utilisation de tests spécifiques pour diagnostiquer le SAO . L'électromyographie (EMG) du plancher pelvien, le test d'expulsion du ballonnet (BET) et la défécographie sont les tests les plus fréquemment utilisés. D'autres méthodes radiologiques pour l'évaluation dynamique de l'ODS comprennent l'imagerie par résonance magnétique et l'échographie, chacune ayant ses avantages et ses limites.

Le développement de séquences rapides d'Imagerie par Résonance Magnétique offre une nouvelle alternative pour étudier de façon dynamique tous les mouvements viscéraux pelviens. La défécographie IRM présente plusieurs avantages importants par rapport à la défécographie conventionnelle. Sa nature non ionique, sa capacité multiplanaire, son évaluation dynamique et sa bonne résolution temporelle ainsi que son contraste des tissus mous à haute résolution en font une modalité idéale dans l'évaluation des patients SAO. L'imagerie dans le plan sagittal moyen permet d'évaluer le canal anal, l'angle anorectal, le muscle releveur et le hiatus et la disposition vaginale ainsi que leur relation avec une ligne pubo-coccygienne (PCL) désignée électroniquement. Les paramètres diagnostiques de la dys-synergie pelvienne comprennent une impression en retrait du muscle pubococcygien sur le rectum avec une angulation anorectale obtuse excessive accompagnée d'une vidange rectale très prolongée sur les images IRM pondérées en T2.