Rola defekografii MRI w diagnostyce zespołu utrudnionego wypróżniania

Zespół niedrożności jelit (ODS) to termin używany do opisania całego zespołu zaburzeń mechanicznych i czynnościowych prowadzących do utrudnionego lub nieprawidłowego opróżniania odbytu. zespół niedrożnego wypróżniania występuje u 3,4% populacji ogólnej. W przypadku niedrożnego wypróżniania kał dociera do odbytnicy, ale opróżnianie odbytu jest niezwykle trudne. Pacjenci ci mają wrażenie, że wypróżnianie jest zablokowane. Mimo wielokrotnych prób nie jest możliwe całkowite usunięcie treści z odbytu. Pacjenci mogą również skarżyć się na przedłużające się i nieskuteczne oddawanie stolca, uczucie niepełnego wypróżnienia, palcowe usuwanie kału i nadużywanie środków przeczyszczających.

Zaparcia spowodowane utrudnionym wypróżnianiem dzielą się na dwa podstawowe typy: czynnościowe i mechaniczne. Typ czynnościowy obejmuje anismus (dyssynergia dna miednicy) i zespół zstępującego krocza, podczas gdy typ mechaniczny obejmuje rectocele, enterocele, wgłobienie wewnętrzne i jawne wypadanie odbytnicy.

Wszystkie te stany reprezentują albo defekt podparcia miednicy, albo nieprawidłową funkcję mięśni dna miednicy. Etiologia ODS jest kontrowersyjna. Przypuszcza się, że u kobiet rodzących uszkodzenie unerwienia i tkanek miękkich miednicy może być bezpośrednim następstwem porodu drogą pochwową. Uraz tkanek miękkich miednicy może skutkować defektami powięzi wewnętrznej miednicy i podparcia miednicy. Sugeruje się, że skumulowane uszkodzenie nerwów spowodowane rozciąganiem dna miednicy w wyniku porodu i czynnościami powodującymi chroniczny i powtarzalny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, takie jak otyłość i przewlekły kaszel, odgrywają rolę w rozwoju objawowych defektów.

Chociaż pacjenci często skarżą się na zaparcia, objawy takie jak bezowocny wysiłek i niepełne wypróżnianie są raczej subiektywne i niewiarygodne. Niemniej jednak międzynarodowy zespół ekspertów włączył te objawy do definicji zaparć. Zgodnie z wytycznymi Rzymu III, aby pacjent został zakwalifikowany jako cierpiący na zaparcia czynnościowe, do których zalicza się również utrudnione wypróżnianie, przez co najmniej 3 miesiące muszą występować następujące kryteria:

1. Musi zawierać dwa lub więcej z następujących elementów:

   1. Wysilanie się podczas co najmniej 25% wypróżnień,
   2. grudkowate lub twarde stolce w co najmniej 25% wypróżnień,
   3. Uczucie niepełnego wypróżnienia przy co najmniej 25% wypróżnień,
   4. Uczucie niedrożności/zatkania odbytu przez co najmniej 25% wypróżnień,
   5. Manewry manualne ułatwiające co najmniej 25% wypróżnień (np. ewakuacja palcami, podparcie dna miednicy),
   6. Mniej niż trzy wypróżnienia tygodniowo.
2. Luźne stolce rzadko występują bez stosowania środków przeczyszczających.
3. Niewystarczające kryteria zespołu jelita drażliwego. Te same kryteria definiują defekację dyssynergiczną jako nieprawidłowe skurcze dna miednicy lub mniejsze niż 20% rozluźnienie spoczynkowego nacisku zwieracza podstawy przy odpowiednich siłach napędowych podczas próby wypróżnienia.

Podczas badania fizykalnego paradoksalny skurcz dna miednicy można ocenić, dotykając mięśnia łonowo-odbytniczego podczas wysiłku pacjentki. Zejście krocza >3 cm, wydzielina śluzowa lub wypadanie błony śluzowej mogą być również widoczne, gdy pacjent jest proszony o wypróżnienie się. Jednak większość klinicystów nie polega na badaniu palpacyjnym i opowiada się za stosowaniem specyficznych testów do diagnozowania ODS. Najczęściej stosowanymi badaniami są elektromiografia (EMG) dna miednicy, test wydalenia balonu (BET) oraz defekografia. Inne metody radiologiczne służące do dynamicznej oceny ODS obejmują obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i ultrasonografię, z których każda ma swoje zalety i ograniczenia.

Rozwój szybkich sekwencji obrazowania metodą rezonansu magnetycznego stanowi nową alternatywę dla dynamicznego badania wszystkich ruchów trzewnych miednicy. Defekografia MR ma kilka ważnych zalet w porównaniu z konwencjonalną defekografią. Jego niejonowy charakter, wielopłaszczyznowość, dynamiczna ocena i dobra rozdzielczość czasowa wraz z kontrastem tkanek miękkich o wysokiej rozdzielczości sprawiają, że jest to idealna metoda oceny pacjentów z ODS. Obrazowanie w płaszczyźnie środkowej strzałkowej umożliwia ocenę kanału odbytu, kąta odbytu, mięśnia dźwigacza i rozworu oraz dyspozycję pochwy, a także ich związek ze spójną, wyznaczoną elektronicznie linią łonowo-guziczną (PCL). Parametry diagnostyczne dyssynergii miednicy obejmują wcięcie mięśnia łonowo-guzicznego w odbytnicy z nadmiernym tępym kątowaniem odbytu i odbytnicy, któremu towarzyszy bardzo przedłużone opróżnianie odbytnicy na obrazach T2-zależnych.