Papel da defecografia por ressonância magnética no diagnóstico da síndrome da defecação obstruída

A síndrome da defecação obstruída (SDO) é um termo usado para descrever todo o complexo de distúrbios mecânicos e funcionais que levam ao esvaziamento retal difícil ou inadequado. a síndrome da defecação obstruída tem taxa de prevalência de 3,4% na população em geral. Na defecação obstruída, as fezes atingem o reto, mas o esvaziamento retal é extremamente difícil. Esses pacientes têm a sensação de que a defecação está bloqueada. Apesar das tentativas repetitivas, a evacuação completa do conteúdo retal não é possível. Os pacientes também podem se queixar de esforço prolongado e sem sucesso nas fezes, sensação de evacuação incompleta, remoção digital das fezes e abuso de laxantes.

A constipação causada pela defecação obstruída é de dois tipos básicos: funcional e mecânica. O tipo funcional inclui anismus (dissinergia do assoalho pélvico) e síndrome perineal descendente, enquanto o tipo mecânico inclui retocele, enterocele, intussuscepção interna e prolapso retal evidente.

Todas essas condições representam um defeito de suporte pélvico ou função anormal da musculatura do assoalho pélvico. A etiologia da SDO é controversa. Presume-se que, em mulheres grávidas, danos à inervação e tecidos moles da pelve possam ocorrer como consequência direta do parto vaginal. O trauma nos tecidos moles pélvicos pode resultar em defeitos de suporte pélvico e fascial endopélvico. Danos nervosos cumulativos devido ao alongamento do assoalho pélvico devido ao parto e atividades que causam aumentos crônicos e repetitivos na pressão intra-abdominal, como obesidade e tosse crônica, têm sido sugeridos para desempenhar um papel no desenvolvimento de defeitos sintomáticos.

Embora os pacientes frequentemente se queixem de constipação, sintomas como esforço infrutífero e evacuação incompleta são bastante subjetivos e pouco confiáveis. No entanto, uma equipe internacional de especialistas incluiu esses sintomas na definição de constipação. Estas diretrizes de Roma III, para que um paciente seja rotulado como sofrendo de constipação funcional, que também inclui defecação obstruída, os seguintes critérios devem estar presentes por pelo menos 3 meses:

1. Deve incluir dois ou mais dos seguintes itens:

   1. Esforço durante pelo menos 25% das defecações,
   2. Fezes irregulares ou duras em pelo menos 25% das defecações,
   3. Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das defecações,
   4. Sensação de obstrução/bloqueio anorretal em pelo menos 25% das defecações,
   5. Manobras manuais para facilitar pelo menos 25% das defecações (por exemplo, evacuação digital, apoio do assoalho pélvico),
   6. Menos de três defecações por semana.
2. Fezes moles raramente estão presentes sem o uso de laxantes.
3. Critérios insuficientes para síndrome do intestino irritável. Os mesmos critérios definem a defecação dissinérgica como contração inapropriada do assoalho pélvico ou menos de 20% de relaxamento da pressão basal do esfíncter em repouso com forças propulsivas adequadas durante a tentativa de defecação.

Ao exame físico, a contração paradoxal do assoalho pélvico pode ser avaliada pela palpação do músculo puborretal durante o esforço do paciente. Descida perineal > 3 cm, secreção mucosa ou prolapso da mucosa também podem ser observados quando o paciente é solicitado a fazer força para defecar. No entanto, a maioria dos médicos não confia na palpação e defende o uso de testes específicos para diagnosticar SDO. A eletromiografia (EMG) do assoalho pélvico, o teste de expulsão do balão (BET) e a defecografia são os exames mais utilizados. Outros métodos radiológicos para a avaliação dinâmica da SDO incluem ressonância magnética e ultrassonografia, cada um com suas vantagens e limitações.

O desenvolvimento de sequências rápidas de Ressonância Magnética oferece uma nova alternativa para estudar todos os movimentos viscerais pélvicos de forma dinâmica. A defecografia por RM tem várias vantagens importantes sobre a defecografia convencional. Sua natureza não iônica, capacidade multiplanar, avaliação dinâmica e boa resolução temporal, juntamente com seu contraste de tecidos moles de alta resolução, o tornam uma modalidade ideal na avaliação de pacientes com SDO. A imagem no plano sagital médio permite a avaliação do canal anal, ângulo anorretal, músculo elevador e hiato e a disposição vaginal, bem como sua relação com uma Linha pubo-coccígea (LCP) designada eletronicamente consistente. Parâmetros diagnósticos para dissinergia pélvica incluem uma impressão recuada do músculo pubococcígeo no reto com angulação anorretal obtusa excessiva acompanhada de esvaziamento retal muito prolongado em imagens de RM ponderadas em T2.