Imagerie par résonance magnétique multiparamétrique versus cytologie par aspiration à l'aiguille fine pour les néoplasmes de la glande parotide

Les participants atteints de néoplasmes de la glande parotide sont évalués par un oto-rhino-laryngologiste de notre hôpital, qui définit l'indication à l'ablation chirurgicale.

La prise en charge préopératoire comprend :

• Évaluation clinique : les antécédents et l'examen physique du participant sont recueillis. Les participants sont interrogés sur la présence de douleur, de faiblesse du nerf facial, de fixation à la peau et aux tissus environnants, de trismus, d'ulcération cutanée, de lymphadénopathie, d'engourdissement, de symptômes B.
• FNAC : elle est toujours réalisée sous contrôle américain dans notre service de radiologie, puis analysée par un cytopathologiste dans notre service de pathologie. La même technique d'échantillonnage est toujours utilisée. Après désinfection de la peau, une aiguille de calibre 23 attachée à une seringue est insérée dans la lésion et déplacée à l'intérieur de celle-ci pour obtenir suffisamment de matériel cytologique. Le matériau est ensuite expulsé sur une lame de verre, et le frottis est préparé entre deux lames de verre et fixé. La procédure est répétée deux à trois fois pour réduire la probabilité de résultats non diagnostiques.
• mp-MRI : Les IRM sont réalisées à l'aide d'un imageur 1,5 T (Philips Health-care, DA Best, Pays-Bas) avec une bobine de réseau tête et cou. Le protocole d'étude IRM consiste en des séquences de localisation dans les plans transversal, sagittal et coronal suivies de deux images pondérées T2 axiales : un T2 Turbo Spin-Echo (temps de répétition -TR- : 4465, temps d'écho -TE- : 80, épaisseur de coupe : 3mm , espace d'intersection : 0,3 mm) centrée sur les glandes parotides et une séquence T2 MV pour l'identification des ganglions lymphatiques (TR : 3000, TE : 83, épaisseur de coupe : 4 mm, espace d'intersection : 0,4 mm). Ensuite, des images pondérées en T1 axiales sont obtenues (TR : 571, TE : 16, épaisseur de coupe : 3 mm, écart d'intersection : 0,3 mm). Des images coronales T1, T2 et STIR sont ensuite obtenues. Par la suite, la DWI est réalisée à l'aide d'une séquence échoplanaire à un seul coup d'écho de spin multisection dans le plan transversal (TR : 2800, TE : 160, champ de vision de 20 à 25 cm, matrice de 92 x 90, épaisseur de section de 3 mm). Des gradients de diffusion sensibilisants sont appliqués séquentiellement dans les directions x, y et z avec des valeurs b de 0, 500 et 1000 sec/mm2. Les cartes ADC sont générées. Après avoir détecté la masse dans les images morphologiques, le radiologue identifie la position de tranche correspondante pour une séquence FLASH pondérée en T1 (TR : 30, TE : 4,6) dans le plan transversal, utilisée pour DCEI. Chaque patient reçoit une injection intraveineuse de produit de contraste (dosage adapté au poids, 0,1 ml de gadolinium par kilogramme de poids corporel) avec un débit de 2 ml/seconde à l'aide d'un injecteur électrique, suivi d'un rinçage salin de 20 ml. L'application de produit de contraste et la séquence FLASH pondérée en T1 sont lancées simultanément. Les images MR sont obtenues séquentiellement à des intervalles de 5 secondes pendant 360 secondes. Après DCEI, des images d'écho de spin pondérées T1 post-contraste sont obtenues, avec des paramètres similaires à ceux de l'imagerie pré-contraste. Une région d'intérêt (ROI) pour la mesure de l'intensité du signal est tracée manuellement en évitant les vaisseaux et les parties nécrotiques ou kystiques des tumeurs. Par la suite, le radiologue trace l'intensité moyenne du signal dans le retour sur investissement en fonction du temps, et une courbe d'intensité temporelle (TIC) est construite à l'aide d'un logiciel dédié (Philips Intellispace Portal). La ROI ne peut être identifiée avec une précision adéquate que pour les tumeurs d'un diamètre minimum de 1 cm ; par conséquent, pour les lésions plus petites, une analyse mp-IRM n'est pas possible. Les TIC sont construits comme suit : le temps de pointe (Tpeak) est positionné manuellement par le radiologue dans la première valeur de la courbe dans laquelle l'intensité du signal (SI) a atteint les 90 % de la différence entre le maximum (SImax) et le début ( SIpre) signaux : Tpeak > 0,9 (SImax - SIpre) + SIpre. Le taux de lavage (WR) est calculé à 300 s (SIend) et exprimé en pourcentage, à l'aide de l'équation suivante : WR = [(SImax - SIend) / (SImax - SIpre)] x 100 (%). Les CIT sont définis comme suit : Type A : Tpeak > 120 s (rehaussement progressif, plateau ascendant) ; Type B : Tpeak ≤ 120 s et WR ≥ 30 % (rehaussement précoce, lavage précoce) ; Type C : Tpeak ≤ 120 s et WR < 30 % (rehaussement précoce, lavage tardif) ; Type D : courbe plate (une oscillation de la courbe autour du niveau de signal faible peut être observée en raison d'artefacts d'imagerie).

L'interprétation des résultats de la prise en charge préopératoire vise à étiqueter chaque cas comme "bénin" ou "malin", et s'effectue comme suit :

• Évaluation clinique : la malignité est suspectée en cas de douleur, de faiblesse du nerf facial, de fixation à la peau et aux tissus environnants, de trismus, d'ulcération cutanée, de lymphadénopathie, d'engourdissement, de symptômes B.
• Les résultats de la FNAC ont été classés comme : "bénins" si un diagnostic histologiquement bénin spécifique a été posé, si le rapport indiquait "aucune preuve de malignité", ou si seuls les diagnostics bénins étaient répertoriés dans le différentiel ; « malin » si un diagnostic histologiquement malin spécifique a été posé, si des cellules malignes ont été identifiées, si le rapport indiquait « suspect de malignité » ou « suspect de trouble lymphoprolifératif ». La décision de considérer comme malignes également les rapports mentionnant « suspect pour » vient du constat que les chirurgiens traiteraient de toute façon ces lésions comme malignes ; « indéterminé » si, malgré la présence d'un prélèvement cytologiquement adéquat, le pathologiste n'a pas été en mesure de définir le caractère bénin ou malin de la lésion ; "non diagnostique" si l'échantillon pathologique était insuffisant ou ne contenait pas suffisamment de matériel significatif.
• Les résultats d'IRM conventionnels sont classés comme "malins" si : la présence d'une infiltration des structures non glandulaires environnantes (y compris le nerf facial) est identifiée ; la présence de ganglions lymphatiques métastatiques suspects est identifiée ; la tumeur est caractérisée par un faible signal sur les images pondérées en T2 et affiche des frontières mal définies. Tous les autres cas ont été classés comme "bénins".
• Les résultats d'IRM multiparamétriques sont enregistrés et interprétés selon une approche par étapes. La première étape de l'interprétation de l'IRM-mp est l'évaluation des résultats de l'IRM conventionnelle. Si la tumeur présentait des caractéristiques indiquant sans doute une origine maligne (infiltration de structures non glandulaires contiguës - dont le nerf facial - ou mise en évidence de métastases ganglionnaires), la lésion est immédiatement qualifiée de « maligne » à l'IRM-mp. La troisième catégorie utilisée pour définir la nature maligne lors de l'évaluation IRM conventionnelle, telle qu'un faible signal sur les images pondérées en T2 et des frontières mal définies, n'est pas considérée comme indiquant sans aucun doute une malignité, et d'autres étapes d'évaluation mp-IRM sont effectuées. Après une évaluation IRM conventionnelle, des techniques IRM avancées sont utilisées. La deuxième étape comprend la génération et la mesure de cartes DWI avec ADC. En fonction de la valeur de l'ADC, trois catégories principales sont identifiées : 1. les tumeurs avec une valeur ADC extrêmement faible (< 0,6 x 10^-3 mm2/sec) ; 2. tumeurs avec une valeur ADC faible ou intermédiaire (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec et ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec) ;
• tumeurs à valeur ADC élevée (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec). La troisième étape est la construction d'un TIC à l'aide de DCEI. Les résultats obtenus avec DWI et DCEI sont combinés et interprétés comme suit : A. une valeur ADC élevée (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec) et un TIC de type A, B (non plausible) ou C sont le plus souvent évocateurs d'un pléomorphe Adénome (PA), mais aussi de myoépithéliome. En raison de la rareté du myoépithéliome et du fait que son traitement chirurgical est essentiellement le même que celui de l'AP, cette éventualité n'est pas envisagée. Le TIC de type B n'est pas considéré comme une possibilité plausible, car ce résultat est très rarement rapporté chez les AP. Dans de tels cas, une complication hémorragique après une FNAC récemment réalisée dans une tumeur de Warthin (WT) doit être envisagée. Les tumeurs de cette catégorie sont qualifiées de "bénignes", avec une histologie suspectée d'AP ; B. une valeur ADC élevée (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec) et un TIC de type D peuvent être référés à des lésions kystiques. Les kystes sont caractérisés par des valeurs ADC très élevées, étant composés d'un contenu fluide ou mucineux. Les tumeurs de cette catégorie sont qualifiées de "bénignes", avec une histologie suspectée de lésion kystique ; C. valeur ADC faible ou intermédiaire (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec et ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec) et TIC de type A ou C sont typiques des tumeurs épithéliales malignes, mais aussi de certains adénomes atypiques ( adénomes cellulaires, adénomes basocellulaires). Dans une tentative de réduire le nombre de résultats faussement négatifs, les tumeurs de cette catégorie sont étiquetées comme "malignes". Aucune histologie tumorale spécifique ne peut être suspectée, en raison du grand chevauchement des résultats et du nombre élevé d'histotypes malins de la glande parotide ; D. Une valeur ADC faible ou intermédiaire (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec et ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec) et un TIC de type B sont typiques des WT. Les tumeurs de cette catégorie sont étiquetées comme "bénignes", avec une histologie suspectée de WT ; une valeur ADC faible ou intermédiaire (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec et ≤ 1,4 x 10-3^mm2/sec) et un TIC de type D ne sont pas plausibles, car le TIC de type D est typique des kystes, qui se caractérisent par des valeurs ADC élevées. Dans de tels cas, il faut envisager la possibilité de repositionner la ROI, car cette constatation peut être liée au positionnement de la ROI dans une portion nécrotique ou kystique (donc non informative) d'une tumeur parotide ; E. une valeur ADC extrêmement basse (< 0,6 x 10^-3 mm2/sec) et un TIC de type A (non plausible), B ou C suggèrent des lymphomes de la glande parotide. Les tumeurs de cette catégorie sont qualifiées de "malignes", avec une histologie suspectée de lymphome ; F. une valeur ADC extrêmement basse (< 0,6 x 10^-3 mm2/sec) et un TIC de type D sont évocateurs de lipomes. Les lipomes affichent des valeurs typiques d'ADC très faibles. Les tumeurs de cette catégorie sont qualifiées de "bénignes", avec suspicion d'histologie de lipome ; G. L'IRM-mp EST considérée comme « indéterminée » si l'examen est incapable de mesurer de manière fiable l'ADC ou de construire un TIC, en raison d'une FNAC effectuée très récemment (moins de deux semaines) avec des complications signalées (preuves cliniques d'infection ou preuves IRM conventionnelles de hémorragie intralésionnelle), ou des artefacts de mouvements intenses.

Analyse de la puissance de l'étude :

Le nombre de participants à traiter est décidé en tenant compte de la conception appariée de l'étude, pour détecter toute différence dans le pourcentage de réussite (entendu comme la capacité du test de diagnostic à être diagnostique et à identifier correctement les tumeurs malignes) entre les deux (FNAC et mp-MRI), en supposant un pourcentage de participants pour lesquels l'IRM-mp a du succès alors que la FNAC n'en a pas de 20 %, un pourcentage de participants pour lesquels la FNAC a du succès alors que l'IRM-mp n'a pas de 5 %, une puissance de 80 % et une erreur alpha de 5 %. Ces pourcentages dépendent strictement du taux attendu de non-réussite en raison de résultats indéterminés ou non diagnostiques des tests. Par conséquent, nous avons défini à 100 participants le nombre à traiter.

Analyses statistiques:

Le nombre de résultats indéterminés et non diagnostiques, la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative et l'exactitude de l'évaluation clinique, de la FNAC, de l'IRM conventionnelle et de l'IRM-mp seront rapportés. La comparaison entre le succès respectivement de la FNAC et de l'IRM-mp sera étudiée avec le test de McNemar. Le logiciel SPSS (IBM Corporate, US) sera utilisé. P sera considéré comme significatif si < 0,05.