Wieloparametryczne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego a cytologia aspiracyjna cienkoigłowa w przypadku nowotworów ślinianki przyusznej

Uczestnicy dotknięci nowotworami ślinianek przyusznych są oceniani przez chirurga uszu, nosa i gardła w naszym szpitalu, który określa wskazania do usunięcia chirurgicznego.

Postępowanie przedoperacyjne obejmuje:

• Ocena kliniczna: gromadzona jest historia pacjenta i badanie fizykalne. Uczestnicy są proszeni o obecność bólu, osłabienie nerwu twarzowego, fiksację do skóry i otaczających tkanek, szczękościsk, owrzodzenie skóry, powiększenie węzłów chłonnych, drętwienie, objawy B.
• FNAC: jest wykonywana zawsze pod kontrolą US w naszym Zakładzie Radiologii, a następnie analizowana przez cytopatologa w naszym Zakładzie Patologii. Zawsze stosowana jest ta sama technika pobierania próbek. Po zdezynfekowaniu skóry do zmiany wprowadza się igłę o rozmiarze 23G dołączoną do strzykawki i porusza się w niej w celu uzyskania wystarczającej ilości materiału cytologicznego. Materiał jest następnie usuwany na szkiełko, a rozmaz jest przygotowywany między dwoma szkiełkami i utrwalany. Procedurę powtarza się dwa do trzech razy, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo uzyskania wyników niediagnostycznych.
• mp-MRI: Skany MRI są przeprowadzane przy użyciu urządzenia do obrazowania 1,5-T (Philips Health-care, DA Best, Holandia) z cewką do ustawiania głowy i szyi. Protokół badania MRI składa się z sekwencji lokalizatora w płaszczyznach poprzecznej, strzałkowej i czołowej, a następnie dwóch osiowych obrazów T2-zależnych: T2 Turbo Spin-Echo (czas powtórzenia -TR-: 4465, czas echa -TE-: 80, grubość przekroju: 3 mm , szczelina przecięcia: 0,3 mm) wyśrodkowana na śliniankach przyusznych i sekwencja T2 MV do identyfikacji węzłów chłonnych (TR: 3000, TE: 83, grubość przekroju: 4 mm, przerwa przecięcia: 0,4 mm). Następnie uzyskuje się osiowe obrazy T1 ważone (TR: 571, TE: 16, grubość przekroju: 3 mm, przerwa między przecięciami: 0,3 mm). Następnie uzyskuje się obrazy koronalne T1, T2 i STIR. Następnie wykonuje się DWI przy użyciu wielosekcyjnej sekwencji echoplanarnej pojedynczego strzału echa spinowego w płaszczyźnie poprzecznej (TR: 2800, TE: 160, pole widzenia 20-25 cm, matryca 92 x 90, grubość przekroju 3 mm). Uczulające gradienty dyfuzji są stosowane sekwencyjnie w kierunkach x, y i z z wartościami b wynoszącymi 0, 500 i 1000 s/mm2. Generowane są mapy ADC. Po wykryciu masy na obrazach morfologicznych, radiolog identyfikuje odpowiednią pozycję wycinka dla sekwencji FLASH ważonej T1 (TR: 30, TE: 4,6) w płaszczyźnie poprzecznej, używanej do DCEI. Każdy pacjent otrzymuje dożylny zastrzyk kontrastu (dawka dostosowana do masy ciała, 0,1 ml gadolinu na kilogram masy ciała) z szybkością przepływu 2 ml/sekundę za pomocą wstrzykiwacza mechanicznego, po czym następuje przepłukanie 20 ml soli fizjologicznej. Aplikacja środka kontrastowego i sekwencja FLASH zależna od T1 są uruchamiane jednocześnie. Obrazy MR uzyskuje się sekwencyjnie w odstępach 5 sekund przez 360 sekund. Po DCEI uzyskuje się obrazy echa spinowego T1 ważonego po kontraście, o parametrach podobnych do tych z obrazowania przed podaniem kontrastu. Obszar zainteresowania (ROI) do pomiaru intensywności sygnału jest rysowany ręcznie, z pominięciem naczyń i nekrotycznych lub torbielowatych części guzów. Następnie radiolog wykreśla średnie natężenie sygnału w ROI w czasie i konstruuje krzywą natężenia w czasie (TIC) za pomocą dedykowanego oprogramowania (Philips Intellispace Portal). ROI można zidentyfikować z odpowiednią dokładnością tylko dla guzów o minimalnej średnicy 1 cm; dlatego dla mniejszych uszkodzeń analiza mp-MRI nie jest możliwa. TIC są zbudowane w następujący sposób: Czas do szczytu (Tpeak) jest ręcznie ustawiany przez radiologa w pierwszej wartości krzywej, w której intensywność sygnału (SI) osiągnęła 90% różnicy między maksimum (SImax) a początkową ( SIpre) sygnały: Tpeak > 0,9 (SImax - SIpre) + SIpre. Współczynnik wypłukiwania (WR) jest obliczany po 300 sekundach (SIend) i wyrażany w procentach przy użyciu następującego równania: WR = [(SImax - SIend) / (SImax - SIpre)] x 100 (%). TIC są zdefiniowane w następujący sposób: Typ A: Tpeak > 120sec (stopniowe wzmocnienie, rosnące plateau); Typ B: Tpeak ≤ 120sec i WR ≥ 30% (wczesne wzmocnienie, wczesne wypłukanie); Typ C: Tpeak ≤ 120sec i WR < 30% (wczesne wzmocnienie, późne wypłukanie); Typ D: krzywa płaska (z powodu artefaktów obrazowania można zaobserwować wahania krzywej wokół niskiego poziomu sygnału).

Interpretacja wyników postępowania przedoperacyjnego ma na celu określenie każdego przypadku jako „łagodny” lub „złośliwy” i jest przeprowadzana w następujący sposób:

• Ocena kliniczna: Podejrzewa się nowotwór złośliwy, jeśli występuje jakikolwiek ból, osłabienie nerwu twarzowego, utrwalenie na skórze i otaczających tkankach, szczękościsk, owrzodzenie skóry, powiększenie węzłów chłonnych, drętwienie, objawy B.
• Wyniki FNAC zostały sklasyfikowane jako: „łagodne”, jeśli postawiono specyficzną histologicznie łagodną diagnozę, jeśli w raporcie stwierdzono „brak dowodów na złośliwość” lub jeśli w różnicowaniu wymieniono tylko łagodne diagnozy; „złośliwy”, jeśli postawiono specyficzną histologicznie złośliwą diagnozę, jeśli zidentyfikowano komórki złośliwe, jeśli w raporcie stwierdzono „podejrzenie złośliwości” lub „podejrzenie choroby limfoproliferacyjnej”. Decyzja o uznaniu za złośliwą również donosi, że „podejrzane” wynika z obserwacji, że chirurdzy i tak potraktowaliby te zmiany jako złośliwe; „nieokreślony”, jeżeli pomimo obecności odpowiedniej cytologicznie próbki patolog nie był w stanie określić łagodnego lub złośliwego charakteru zmiany; „niediagnostyczny”, jeśli próbka patologiczna była niewystarczająca lub nie zawierała wystarczającej ilości znaczącego materiału.
• Konwencjonalne wyniki rezonansu magnetycznego są klasyfikowane jako „złośliwe”, jeśli: stwierdza się obecność nacieku otaczających struktur niegruczołowych (w tym nerwu twarzowego); stwierdzono obecność podejrzanych węzłów chłonnych z przerzutami; guz charakteryzuje się niskim sygnałem na obrazach T2-zależnych i ma słabo zaznaczone granice. Wszystkie inne przypadki zostały sklasyfikowane jako „łagodne”.
• Wieloparametryczne wyniki MRI są rejestrowane i interpretowane zgodnie z podejściem stopniowym. Pierwszym krokiem interpretacji mp-MRI jest ocena wyników konwencjonalnego MRI. Jeśli guz wykazywał cechy niewątpliwie wskazujące na złośliwe pochodzenie (naciek przylegających struktur niegruczołowych – w tym nerwu twarzowego – lub dowody przerzutów do węzłów chłonnych), zmiana jest natychmiast oznaczana jako „złośliwa” w mp-MRI. Trzecia kategoria stosowana do określenia złośliwości w konwencjonalnej ocenie MRI, taka jak niski sygnał w obrazach T2-zależnych i źle zdefiniowane granice, nie jest uważana za jednoznacznie wskazującą na złośliwość i wykonywane są dalsze etapy oceny mp-MRI. Po konwencjonalnej ocenie MRI stosuje się zaawansowane techniki MRI. Drugi krok obejmuje DWI z generacją i pomiarem map ADC. W zależności od wartości ADC wyróżnia się trzy główne kategorie: 1. guzy o skrajnie niskiej wartości ADC (< 0,6 x 10^-3 mm2/s); 2. guzy o niskiej lub pośredniej wartości ADC (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/s i ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/s);
• guzy o wysokiej wartości ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/s). Trzecim krokiem jest zbudowanie TIC z wykorzystaniem DCEI. Wyniki uzyskane za pomocą DWI i DCEI są łączone i interpretowane w następujący sposób: A. wysoka wartość ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/s) i TIC typu A, B (niewiarygodne) lub C najczęściej sugerują pleomorfizm Gruczolak (PA), ale także myoepithelioma. Ze względu na rzadkość mioepithelioma i fakt, że jego leczenie chirurgiczne jest zasadniczo takie samo jak PA, taka ewentualność nie jest brana pod uwagę. TIC typu B nie jest uważany za prawdopodobną możliwość, ponieważ to odkrycie jest bardzo rzadko zgłaszane w PA. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę powikłanie krwotoczne po niedawno wykonanej FNAC w guzie Warthina (WT). Guzy w tej kategorii są oznaczone jako „łagodne” z podejrzeniem histologii PA; B. wysoka wartość ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/s) i TIC typu D można odnieść do zmian torbielowatych. Torbiele charakteryzują się bardzo wysokimi wartościami ADC, ponieważ składają się z treści płynnej lub śluzowej. Guzy w tej kategorii są oznaczone jako „łagodne”, z podejrzeniem histologii zmiany torbielowatej; C. niska lub pośrednia wartość ADC (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/s i ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/s) oraz TIC typu A lub C są typowe dla złośliwych guzów nabłonkowych, ale także niektórych atypowych gruczolaków ( gruczolaki komórkowe, gruczolaki podstawnokomórkowe). Aby zmniejszyć liczbę wyników fałszywie ujemnych, guzy w tej kategorii są oznaczane jako „złośliwe”. Nie można podejrzewać żadnej specyficznej histologii guza ze względu na duże nakładanie się wyników i dużą liczbę złośliwych histotypów ślinianki przyusznej; D. niska lub średnia wartość ADC (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/s i ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/s) oraz TIC typu B są typowe dla WT. Guzy w tej kategorii są oznaczone jako „łagodne”, z podejrzeniem histologii WT; niska lub pośrednia wartość ADC (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek i ≤ 1,4 x 10-3^mm2/sek) oraz TIC typu D nie są wiarygodne, ponieważ TIC typu D jest typowy dla cyst, które charakteryzują się bardzo wysokie wartości ADC. W takich przypadkach należy rozważyć możliwość repozycjonowania ROI, ponieważ stwierdzenie to może być związane z położeniem ROI w części martwiczej lub torbielowatej (dlatego nie mającej charakteru informacyjnego) guza ślinianki przyusznej; E. skrajnie niskie wartości ADC (< 0,6 x 10^-3 mm2/s) i TIC typu A (niewiarygodne), B lub C sugerują chłoniaki ślinianek przyusznych. Guzy w tej kategorii są oznaczone jako „złośliwe” z podejrzeniem histologii chłoniaka; F. skrajnie niska wartość ADC (< 0,6 x 10^-3 mm2/s) oraz TIC typu D sugerują tłuszczaki. Lipomas wykazują typowe bardzo niskie wartości ADC. Guzy w tej kategorii są oznaczone jako „łagodne” z podejrzeniem histologii tłuszczaka; G. mp-MRI JEST uważany za „nieokreślony”, jeśli badanie nie jest w stanie wiarygodnie zmierzyć ADC lub skonstruować TIC, ze względu na niedawno wykonaną FNAC (mniej niż dwa tygodnie) ze zgłoszonymi powikłaniami (kliniczne dowody zakażenia lub konwencjonalne MRI potwierdzające krwotok śródogniskowy) lub artefakty intensywnego ruchu.

Analiza mocy badania:

Liczbę uczestników do leczenia ustala się, biorąc pod uwagę sparowany projekt badania, aby wykryć wszelkie różnice w odsetku powodzenia (rozumianego jako zdolność testu diagnostycznego do diagnostyki i prawidłowej identyfikacji nowotworów złośliwych) między dwoma testy (FNAC i mp-MRI), przy założeniu, że odsetek uczestników, u których mp-MRI jest skuteczny, a FNAC nie, wynosi 20%, odsetek uczestników, u których FNAC jest skuteczny, a mp-MRI nie, wynoszący 5%, moc 80% i błąd alfa 5%. Odsetek ten ściśle zależy od oczekiwanego wskaźnika niepowodzeń z powodu nieokreślonych lub niediagnostycznych wyników testów. Dlatego zdefiniowaliśmy liczbę 100 uczestników do leczenia.

Analiza statystyczna:

Liczba nieokreślonych i niediagnostycznych wyników, czułość, swoistość, dodatnia wartość predykcyjna, ujemna wartość predykcyjna oraz dokładność oceny klinicznej, FNAC, konwencjonalnego MRI i mp-MRI zostaną zgłoszone. Porównanie powodzenia odpowiednio FNAC i mp-MRI zostanie zbadane za pomocą testu McNemara. Wykorzystane zostanie oprogramowanie SPSS (IBM Corporate, USA). P zostanie uznane za istotne, jeśli < 0,05.