Multiparametrische Magnetresonanztomographie versus Feinnadel-Aspirationszytologie für Parotis-Neoplasmen

Teilnehmer, die von Ohrspeicheldrüsenneoplasien betroffen sind, werden von einem Hals-Nasen-Ohren-Chirurgen in unserem Krankenhaus untersucht, der die Indikation zur chirurgischen Entfernung festlegt.

Das präoperative Management umfasst:

• Klinische Bewertung: Anamnese und körperliche Untersuchung des Teilnehmers werden erfasst. Die Teilnehmer werden nach Schmerzen, Gesichtsnervenschwäche, Fixierung an Haut und umgebendem Gewebe, Trismus, Hautgeschwüren, Lymphadenopathie, Taubheit, B-Symptomen gefragt.
• FNAC: Es wird immer unter US-Anleitung in unserer Abteilung für Radiologie durchgeführt und anschließend von einem Zytopathologen in unserer Abteilung für Pathologie analysiert. Es wird immer die gleiche Sampling-Technik verwendet. Nach der Hautdesinfektion wird eine 23-Gauge-Nadel, die an einer Spritze befestigt ist, in die Läsion eingeführt und darin bewegt, um genügend zytologisches Material zu erhalten. Anschließend wird das Material auf einen Objektträger ausgetragen, der Ausstrich zwischen zwei Objektträgern präpariert und fixiert. Das Verfahren wird zwei- bis dreimal wiederholt, um die Wahrscheinlichkeit nicht diagnostischer Ergebnisse zu verringern.
• mp-MRT: MRT-Scans werden unter Verwendung eines 1,5-T-Bildgebers (Philips Health-Care, DA Best, Niederlande) mit einer Kopf-Hals-Array-Spule durchgeführt. Das MRT-Studienprotokoll besteht aus Localizer-Sequenzen in transversalen, sagittalen und koronalen Ebenen, gefolgt von zwei axialen T2-gewichteten Bildern: ein T2-Turbo-Spin-Echo (Wiederholungszeit -TR-: 4465, Echozeit -TE-: 80, Schnittdicke: 3 mm , Schnittspalt: 0,3 mm) zentriert auf Ohrspeicheldrüsen und einer T2-MV-Sequenz zur Lymphknotenidentifikation (TR: 3000, TE: 83, Schnittdicke: 4 mm, Schnittspalt: 0,4 mm). Dann werden axiale T1-gewichtete Bilder erhalten (TR: 571, TE: 16, Schnittdicke: 3 mm, Schnittspalt: 0,3 mm). Anschließend werden koronale T1-, T2- und STIR-Bilder erhalten. Danach wird DWI unter Verwendung einer Spin-Echo-Singleshot-Echoplanarsequenz mit mehreren Abschnitten in der Querebene durchgeführt (TR: 2800, TE: 160, 20–25 cm Sichtfeld, 92 x 90 Matrix, 3 mm Schnittdicke). Sensibilisierende Diffusionsgradienten werden sequentiell in x-, y- und z-Richtung mit b-Werten von 0, 500 und 1000 s/mm2 angelegt. ADC-Maps werden generiert. Nach Erkennung der Masse in den morphologischen Bildern identifiziert der Radiologe die entsprechende Schichtposition für eine T1-gewichtete FLASH-Sequenz (TR: 30, TE: 4,6) in der transversalen Ebene, die für DCEI verwendet wird. Jeder Patient erhält eine intravenöse Kontrastmittelinjektion (gewichtsangepasste Dosierung, 0,1 ml Gadolinium pro Kilogramm Körpergewicht) mit einer Flussrate von 2 ml/Sekunde unter Verwendung eines Power-Injektors, gefolgt von einer Spülung mit 20 ml Kochsalzlösung. Die Kontrastmittelapplikation und die T1-gewichtete FLASH-Sequenz werden gleichzeitig gestartet. MR-Bilder werden nacheinander in 5-Sekunden-Intervallen für 360 Sekunden erhalten. Nach DCEI werden T1-gewichtete Postkontrast-Spinechobilder mit ähnlichen Parametern wie bei der Präkontrastbildgebung erhalten. Eine interessierende Region (ROI) für die Signalintensitätsmessung wird manuell gezeichnet, wobei die Gefäße und nekrotischen oder zystischen Teile der Tumore vermieden werden. Anschließend trägt der Radiologe die durchschnittliche Signalintensität innerhalb des ROI gegen die Zeit auf und erstellt mithilfe einer speziellen Software (Philips Intellispace Portal) eine Zeitintensitätskurve (TIC). Der ROI kann nur bei Tumoren mit einem Mindestdurchmesser von 1 cm mit ausreichender Genauigkeit bestimmt werden; daher ist bei kleineren Läsionen eine mp-MRT-Analyse nicht möglich. TICs sind wie folgt aufgebaut: Time to Peak (Tpeak) wird vom Radiologen manuell auf den ersten Wert der Kurve positioniert, bei dem die Signalintensität (SI) 90 % der Differenz zwischen dem Maximum (SImax) und dem Start ( SIpre)-Signale: Tpeak > 0,9 (SImax - SIpre) + SIpre. Das Washout-Verhältnis (WR) wird bei 300 Sekunden (SIend) berechnet und als Prozentsatz ausgedrückt, wobei die folgende Gleichung verwendet wird: WR = [(SImax – SIend) / (SImax – SIpre)] x 100 (%). TICs sind wie folgt definiert: Typ A: Tpeak > 120 s (allmähliche Verstärkung, ansteigendes Plateau); Typ B: Tpeak ≤ 120 s und WR ≥ 30 % (frühes Enhancement, frühes Auswaschen); Typ C: Tpeak ≤ 120 s und WR < 30 % (frühes Enhancement, spätes Washout); Typ D: flache Kurve (Schwankungen der Kurve um den niedrigen Signalpegel können aufgrund von Bildartefakten beobachtet werden).

Die Interpretation der präoperativen Behandlungsergebnisse zielt darauf ab, jeden Fall als „gutartig“ oder „bösartig“ zu kennzeichnen, und wird wie folgt durchgeführt:

• Klinische Bewertung: Malignität wird vermutet, wenn Schmerzen, Gesichtsnervenschwäche, Fixierung an Haut und umgebendem Gewebe, Trismus, Hautgeschwüre, Lymphadenopathie, Taubheitsgefühl oder B-Symptome vorliegen.
• FNAC-Ergebnisse wurden wie folgt klassifiziert: „gutartig“, wenn eine spezifische histologisch gutartige Diagnose gestellt wurde, wenn im Bericht „kein Hinweis auf Malignität“ angegeben wurde oder wenn nur gutartige Diagnosen im Differential aufgeführt waren; „bösartig“, wenn eine spezifische histologisch maligne Diagnose gestellt wurde, wenn bösartige Zellen identifiziert wurden, wenn in der Meldung „malignitätsverdächtig“ oder „lymphoproliferative Erkrankung verdächtig“ angegeben wurde. Die Entscheidung, auch Berichte mit der Angabe „verdächtig für“ als bösartig zu betrachten, beruht auf der Beobachtung, dass Chirurgen diese Läsionen ohnehin als bösartig behandeln würden; „unbestimmt“, wenn der Pathologe trotz Vorhandensein einer zytologisch adäquaten Probe nicht in der Lage war, die gutartige oder bösartige Natur der Läsion zu definieren; „nicht diagnostisch“, wenn die pathologische Probe unzureichend war oder nicht genügend aussagekräftiges Material enthielt.
• Herkömmliche MRT-Ergebnisse werden als „bösartig“ eingestuft, wenn: das Vorhandensein einer Infiltration umgebender nicht-drüsenartiger Strukturen (einschließlich des Gesichtsnervs) festgestellt wird; das Vorhandensein von verdächtigen metastatischen Lymphknoten wird identifiziert; Der Tumor ist auf T2-gewichteten Bildern durch ein geringes Signal gekennzeichnet und zeigt schlecht definierte Grenzen. Alle anderen Fälle wurden als „gutartig“ eingestuft.
• Multiparametrische MRT-Ergebnisse werden aufgezeichnet und nach einem schrittweisen Ansatz interpretiert. Der erste Schritt der mp-MRT-Interpretation ist die Auswertung konventioneller MRT-Befunde. Zeigt der Tumor zweifelsfrei Hinweise auf einen bösartigen Ursprung (Infiltration angrenzender nicht-drüsenartiger Strukturen – einschließlich des Gesichtsnervs – oder Nachweis von Lymphknotenmetastasen), wird die Läsion im mp-MRT sofort als „bösartig“ gekennzeichnet. Die dritte Kategorie, die verwendet wird, um die maligne Natur bei der konventionellen MRT-Bewertung zu definieren, wie niedriges Signal auf T2-gewichteten Bildern und schlecht definierte Grenzen, wird nicht als zweifelsfreier Hinweis auf Malignität angesehen, und es werden weitere Schritte der mp-MRT-Bewertung durchgeführt. Nach der konventionellen MRT-Bewertung werden fortschrittliche MRT-Techniken verwendet. Der zweite Schritt umfasst die Erstellung und Messung von DWI mit ADC-Karten. Abhängig vom ADC-Wert werden drei Hauptkategorien identifiziert: 1. Tumore mit extrem niedrigem ADC-Wert (< 0,6 x 10^-3 mm2/s); 2. Tumore mit niedrigem oder mittlerem ADC-Wert (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/s und ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/s);
• Tumore mit hohem ADC-Wert (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec). Der dritte Schritt ist die Konstruktion eines TIC unter Verwendung von DCEI. Ergebnisse, die sowohl mit DWI als auch mit DCEI erhalten wurden, werden kombiniert und wie folgt interpretiert: A. Hoher ADC-Wert (> 1,4 x 10^-3 mm2/s) und TIC-Typ A, B (nicht plausibel) oder C deuten am häufigsten auf einen Pleomorphen hin Adenom (PA), aber auch des Myoepithelioms. Aufgrund der Seltenheit des Myoepithelioms und der Tatsache, dass seine chirurgische Behandlung im Wesentlichen der PA entspricht, wird diese Eventualität nicht berücksichtigt. TIC Typ B wird nicht als plausibel angesehen, da dieser Befund bei PA sehr selten berichtet wird. In solchen Fällen sollte an eine hämorrhagische Komplikation nach einer kürzlich durchgeführten FNAC bei einem Warthin-Tumor (WT) gedacht werden. Tumore in dieser Kategorie werden als "gutartig" bezeichnet, mit vermuteter Histologie von PA; B. hoher ADC-Wert (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec) und TIC Typ D können auf zystische Läsionen zurückgeführt werden. Zysten sind durch sehr hohe ADC-Werte gekennzeichnet, die aus flüssigem oder muzinösem Inhalt bestehen. Tumore in dieser Kategorie werden als "gutartig" bezeichnet, mit Verdacht auf Histologie einer zystischen Läsion; C. niedriger oder mittlerer ADC-Wert (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec und ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec) und TIC Typ A oder C sind typisch für bösartige epitheliale Tumoren, aber auch für einige atypische Adenome ( zelluläre Adenome, Basalzelladenome). Um die Anzahl falsch negativer Ergebnisse zu reduzieren, werden Tumore dieser Kategorie als „bösartig“ bezeichnet. Aufgrund der großen Überlappung der Befunde und der hohen Anzahl maligner Histotypen der Ohrspeicheldrüse kann keine spezifische Tumorhistologie vermutet werden; D. Niedriger oder mittlerer ADC-Wert (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/s und ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/s) und TIC Typ B sind typisch für WTs. Tumore in dieser Kategorie werden als "gutartig" bezeichnet, mit Verdacht auf Histologie von WT; niedriger oder mittlerer ADC-Wert (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec und ≤ 1,4 x 10-3^mm2/sec) und TIC Typ D sind nicht plausibel, da TIC Typ D typisch für Zysten ist, die durch sehr gekennzeichnet sind hohe ADC-Werte. In solchen Fällen sollte die Möglichkeit einer Neupositionierung des ROI in Betracht gezogen werden, da dieser Befund mit der Positionierung des ROI in einem nekrotischen oder zystischen Teil (daher nicht informativ) eines Parotistumors zusammenhängen kann; E. extrem niedriger ADC-Wert (< 0,6 x 10^-3 mm2/sec) und TIC-Typ A (nicht plausibel), B oder C weisen auf Parotis-Lymphome hin. Tumore in dieser Kategorie werden als "bösartig" bezeichnet, mit Verdacht auf Histologie eines Lymphoms; F. Extrem niedriger ADC-Wert (< 0,6 x 10^-3 mm2/s) und TIC Typ D weisen auf Lipome hin. Lipome zeigen typische sehr niedrige ADC-Werte. Tumore in dieser Kategorie werden als "gutartig" bezeichnet, mit vermuteter Histologie eines Lipoms; G. mp-MRT IST als „unbestimmbar“ anzusehen, wenn die Untersuchung aufgrund einer erst kürzlich durchgeführten FNAC (weniger als zwei Wochen) mit gemeldeten Komplikationen (klinische Anzeichen einer Infektion oder herkömmliche MRT-Nachweise von intraläsionale Blutung) oder intensive Bewegungsartefakte.

Studienleistungsanalyse:

Die Anzahl der zu behandelnden Teilnehmer wird unter Berücksichtigung des gepaarten Studiendesigns festgelegt, um etwaige Unterschiede im prozentualen Erfolg (als Fähigkeit des diagnostischen Tests, diagnostisch zu sein und bösartige Tumore korrekt zu identifizieren) zwischen den beiden festzustellen Tests (FNAC und mp-MRI), unter der Annahme, dass ein Prozentsatz der Teilnehmer, bei denen mp-MRI erfolgreich ist, während FNAC keinen Erfolg hat, von 20 %, ein Prozentsatz der Teilnehmer, bei denen FNAC erfolgreich ist, während mp-MRI keinen Erfolg hat, von 5 % eine Potenz ist von 80 % und einen Alpha-Fehler von 5 %. Diese Prozentsätze hängen streng von der erwarteten Rate des Nichterfolgs aufgrund unbestimmter oder nicht diagnostischer Ergebnisse der Tests ab. Daher haben wir die zu behandelnde Zahl auf 100 Teilnehmer festgelegt.

Statistische Analyse:

Anzahl unbestimmter und nicht diagnostischer Ergebnisse, Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewert, negativer Vorhersagewert und Genauigkeit der klinischen Bewertung, FNAC, konventionelle MRT und mp-MRT werden berichtet. Der Vergleich zwischen dem Erfolg von FNAC bzw. mp-MRT wird mit dem McNemar-Test untersucht. SPSS-Software (IBM Corporate, USA) wird verwendet. P wird als signifikant angesehen, wenn < 0,05.