Többparaméteres mágneses rezonancia képalkotás és finom tűs aspirációs citológia a fülhártyamirigy-daganatoknál

A fül- és orrmirigy-daganatban érintett résztvevőket kórházunk fül-orr-gégésze értékeli, aki meghatározza a műtéti eltávolítás indikációját.

A preoperatív kezelés magában foglalja:

• Klinikai értékelés: összegyűjtik a résztvevő anamnézisét és fizikális vizsgálatát. A résztvevőktől a fájdalom, az arcideg gyengesége, a bőrhöz és a környező szövetekhez való rögzítés, a triszmus, a bőr fekélyesedése, a lymphadenopathia, a zsibbadás, a B-tünetek jelenléte szükséges.
• FNAC: mindig az Egyesült Államok irányítása alatt végzik a Radiológiai Osztályunkon, majd ezt követően a Patológiai Osztályunk citopatológusa elemzi. Mindig ugyanazt a mintavételi technikát alkalmazzák. A bőrfertőtlenítés után egy fecskendőhöz erősített 23-as tűt szúrnak be a lézióba, és mozgatják benne, hogy elegendő citológiai anyagot nyerjenek. Ezt követően az anyagot egy tárgylemezre lökjük, és a kenetet két üveglemez között elkészítjük és rögzítjük. Az eljárást kétszer-háromszor megismételjük, hogy csökkentsük a nem diagnosztikai eredmények valószínűségét.
• mp-MRI: Az MRI-vizsgálatokat 1,5-T képalkotó berendezéssel (Philips Health-care, DA Best, Hollandia) végzik, fej-nyak-tekerccsel. Az MRI vizsgálati protokoll transzverzális, szagittális és koronális síkban található lokalizációs szekvenciákból áll, amelyeket két axiális T2 súlyozott kép követ: egy T2 Turbo Spin-Echo (ismétlési idő -TR-: 4465, visszhangidő -TE-: 80, metszet vastagsága: 3 mm , metszéshézag: 0,3 mm) a fültőmirigyekre összpontosulva és egy T2 MV szekvenciával a nyirokcsomók azonosítására (TR: 3000, TE: 83, metszetvastagság: 4 mm, metszésköz: 0,4 mm). Ezután axiális T1 súlyozott képeket kapunk (TR: 571, TE: 16, metszetvastagság: 3 mm, metszéshézag: 0,3 mm). Ezt követően koronális T1, T2 és STIR képeket készítünk. Ezt követően a DWI-t egy többszelvényű spin-echo singleshot echoplanáris szekvencia segítségével hajtják végre a keresztirányú síkban (TR: 2800, TE: 160, 20-25 cm látómező, 92 x 90 mátrix, 3 mm-es metszetvastagság). A szenzibilizáló diffúziós gradienseket egymás után alkalmazzuk x, y és z irányban 0, 500 és 1000 mp/mm2 b értékkel. ADC térképek jönnek létre. A morfológiai képeken a tömeg kimutatása után a radiológus azonosítja a megfelelő szeletpozíciót egy T1 súlyozott FLASH szekvenciához (TR: 30, TE: 4.6) a DCEI-hez használt transzverzális síkban. Minden beteg intravénás kontraszt injekciót kap (súlyhoz igazított dózis, 0,1 ml gadolinium testtömeg-kilogrammonként) 2 ml/másodperc áramlási sebességgel, erősáramú injektor segítségével, majd 20 ml-es sóoldat-öblítést. A kontrasztanyag alkalmazása és a T1 súlyozott FLASH szekvencia egyszerre indul el. Az MR-képek szekvenciálisan 5 másodperces időközönként készülnek 360 másodpercig. A DCEI után kontraszt utáni T1 súlyozott spin echo képeket kapunk, amelyek paraméterei hasonlóak a kontraszt előtti képalkotás paramétereihez. A jelintenzitásméréshez egy érdekes régiót (ROI) manuálisan rajzolunk meg, elkerülve a daganatok ereit és nekrotikus vagy cisztás részeit. Ezt követően a radiológus megrajzolja az átlagos jelintenzitást a ROI-n belül az idő függvényében, és egy dedikált szoftver (Philips Intellispace Portal) segítségével elkészíti az időintenzitási görbét (TIC). A ROI csak minimális átmérőjű 1 cm-es daganatok esetén azonosítható megfelelő pontossággal; ezért kisebb elváltozások esetén mp-MRI analízis nem lehetséges. A TIC-ek a következőképpen épülnek fel: A csúcsig eltelt időt (Tpeak) a radiológus manuálisan pozícionálja a görbe azon első értékébe, amelyben a jelintenzitás (SI) elérte a maximum (SImax) és a kiindulási érték közötti különbség 90%-át. SIpre) jelek: Tpeak > 0,9 (SImax - SIpre) + SIpre. A kimosási arányt (WR) 300 mp-nél (SIend) számítják ki, és százalékban fejezik ki a következő egyenlet segítségével: WR = [(SImax - SIend) / (SImax - SIpre)] x 100 (%). A TIC-ek meghatározása a következő: A típus: csúcsidő > 120 mp (fokozatos növekedés, növekvő plató); B típus: csúcsidő ≤ 120 mp és WR ≥ 30% (korai feljavítás, korai kimosás); C típus: csúcsidő ≤ 120 mp és WR < 30% (korai javítás, késői kimosás); D típus: lapos görbe (a képalkotási műtermékek miatt a görbe ingadozása figyelhető meg az alacsony jelszint körül).

A preoperatív kezelési eredmények értelmezése arra irányul, hogy minden esetet „jóindulatúnak” vagy „rosszindulatúnak” jelöljenek, és az alábbiak szerint történik:

• Klinikai értékelés: rosszindulatú daganat gyanúja merül fel, ha fájdalom, arcideggyengeség, bőrhöz és környező szövetekhez való rögzítés, triszmus, bőrfekély, lymphadenopathia, zsibbadás, B tünetek jelentkeznek.
• Az FNAC eredményeket a következő kategóriába soroltuk: „jóindulatú”, ha specifikus szövettanilag jóindulatú diagnózist állítottak fel, ha a jelentés szerint „nincs rosszindulatú daganatra utaló jel”, vagy ha csak jóindulatú diagnózisok szerepelnek a különbségtételben; "rosszindulatú", ha specifikus szövettanilag rosszindulatú diagnózist állítottak fel, ha rosszindulatú sejteket azonosítottak, ha a jelentés szerint "rosszindulatú daganatra gyanús" vagy "limfoproliferatív rendellenességre gyanús". Az a döntés, hogy rosszindulatúnak tekintsék a "gyanús" jelentéseket is, abból a megfigyelésből ered, hogy a sebészek úgyis rosszindulatúként kezelnék ezeket az elváltozásokat; "meghatározatlan", ha a citológiailag megfelelő minta jelenléte ellenére a patológus nem tudta meghatározni az elváltozás jó- vagy rosszindulatú jellegét; "nem diagnosztikus", ha a kóros minta nem volt elegendő, vagy nem tartalmazott elegendő értelmes anyagot.
• A hagyományos MRI-eredmények "rosszindulatúnak" minősülnek, ha: a környező nem mirigyes struktúrák (beleértve az arcideget is) beszűrődését azonosítják; gyanús metasztatikus nyirokcsomók jelenlétét azonosítják; a daganatot alacsony jel jellemzi a T2 súlyozott képeken, és rosszul meghatározott határokat mutat. Az összes többi esetet „jóindulatúnak” minősítették.
• A többparaméteres MRI-eredményeket rögzítik, és lépésenkénti megközelítés szerint értelmezik. Az mp-MRI értelmezés első lépése a hagyományos MRI leletek értékelése. Ha a bemutatott daganat kétségtelenül rosszindulatú eredetre utal (összefüggő nem mirigyes struktúrák beszűrődése - beleértve az arcideget is - vagy nyirokcsomó-metasztázisok bizonyítéka), az elváltozást az mp-MRI azonnal "rosszindulatúnak" minősíti. A hagyományos MRI kiértékelésnél a rosszindulatú természet meghatározására használt harmadik kategória, mint például az alacsony jel a T2-súlyozott képeken és a rosszul definiált határok nem tekinthetők kétségtelenül rosszindulatú daganatra utalónak, és az mp-MRI értékelés további lépéseit végzik el. A hagyományos MRI kiértékelés után fejlett MRI technikákat alkalmaznak. A második lépés a DWI-t tartalmazza ADC-térképek generálásával és mérésével. Az ADC értéktől függően három fő kategóriát különböztetünk meg: 1. rendkívül alacsony ADC értékű daganatok (< 0,6 x 10^-3 mm2/sec); 2. alacsony vagy közepes ADC értékű daganatok (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec és ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec);
• magas ADC értékű daganatok (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec). A harmadik lépés egy TIC megalkotása DCEI használatával. A DWI-vel és a DCEI-vel kapott eredményeket kombináljuk és a következőképpen értelmezzük: A. A magas ADC érték (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec) és az A, B (nem valószínű) vagy C típusú TIC leggyakrabban pleomorfra utal. Adenoma (PA), de a myoepithelioma is. Tekintettel a myoepithelioma ritkaságára, valamint arra, hogy műtéti kezelése lényegében megegyezik a PA kezelésével, ezt az eshetőséget nem vesszük figyelembe. A B típusú TIC nem tekinthető elfogadható lehetőségnek, mivel ezt a megállapítást nagyon ritkán jelentették PA-kban. Ilyen esetekben fontolóra kell venni a Warthin Tumorban (WT) nemrég elvégzett FNAC utáni vérzéses szövődményt. Az ebbe a kategóriába tartozó daganatok „jóindulatúnak” vannak jelölve, PA szövettani gyanújával; B. a magas ADC érték (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec) és a D típusú TIC cisztás elváltozásokra utalhat. A cisztákat nagyon magas ADC-értékek jellemzik, amelyek folyadékból vagy nyálkás tartalomból állnak. Az ebbe a kategóriába tartozó daganatok „jóindulatúnak” minősülnek, és gyaníthatóan cisztás lézió szövettani; C. alacsony vagy közepes ADC-érték (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec és ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec) és A vagy C típusú TIC jellemző a rosszindulatú hámdaganatokra, de néhány atipikus adenomára is. celluláris adenomák, bazális sejt adenomák). A hamis negatív eredmények számának csökkentése érdekében az ebbe a kategóriába tartozó daganatokat "rosszindulatúnak" nevezik. Specifikus tumorszövettan nem gyanítható, a leletek nagy átfedése és a parotis mirigy rosszindulatú hisztotípusainak nagy száma miatt; D. Az alacsony vagy közepes ADC érték (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec és ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec) és a B típusú TIC jellemző a WT-kre. Az ebbe a kategóriába tartozó daganatok „jóindulatúnak” vannak jelölve, WT szövettani gyanújával; Az alacsony vagy közepes ADC érték (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec és ≤ 1,4 x 10-3^mm2/sec) és a D típusú TIC nem valószínű, mivel a D típusú TIC jellemző a cisztákra, amelyekre nagyon jellemző magas ADC értékek. Ilyen esetekben mérlegelni kell a ROI újrapozícionálásának lehetőségét, mivel ez a megállapítás összefüggésben lehet a ROI-nak a parotis daganat nekrotikus vagy cisztás (tehát nem informatív) részének elhelyezkedésével; E. rendkívül alacsony ADC érték (< 0,6 x 10^-3 mm2/sec) és A típusú TIC (nem valószínű), B vagy C parotis mirigy lymphomára utal. Az ebbe a kategóriába tartozó daganatok „rosszindulatúnak” vannak jelölve, és limfóma gyanúja szövettani; F. rendkívül alacsony ADC érték (< 0,6 x 10^-3 mm2/sec) és D típusú TIC lipomára utal. A lipomák tipikusan nagyon alacsony ADC-értékeket mutatnak. Az ebbe a kategóriába tartozó daganatok "jóindulatúnak" vannak jelölve, lipoma szövettani gyanújával; G. mp-MRI „meghatározatlannak” minősül, ha a vizsgálat nem képes megbízhatóan mérni az ADC-t vagy felépíteni a TIC-t egy nemrégiben végzett FNAC (kevesebb mint két hét) miatt, amely szövődményekkel számolt (fertőzés klinikai bizonyítéka vagy hagyományos MRI bizonyíték intraléziós vérzés), vagy intenzív mozgási műtermékek.

Erőelemzés tanulmányozása:

A kezelendő résztvevők számát a vizsgálat párosított felépítésének figyelembevételével határozzák meg, hogy a siker százalékában (a diagnosztikai teszt diagnosztikus képessége és a rosszindulatú daganatok helyes azonosítása érdekében) észlelhető bármilyen különbség a kettő között. tesztek (FNAC és mp-MRI), feltételezve azon résztvevők százalékos arányát, akiknél az mp-MRI sikeres, míg az FNAC nem 20%, azon résztvevők százalékos aránya, akiknél az FNAC sikeres, míg az mp-MRI nem 5%-os. 80%-os és 5%-os alfa-hiba. Ez a százalékos arány szigorúan attól függ, hogy a tesztek bizonytalan vagy nem diagnosztikai eredményei miatt milyen sikertelenség várható. Ezért a kezelendő résztvevők számát 100 főben határoztuk meg.

Statisztikai analízis:

Jelenteni kell a meghatározatlan és nem diagnosztikai eredmények számát, az érzékenységet, a specificitást, a pozitív prediktív értéket, a negatív prediktív értéket és a klinikai értékelés, az FNAC, a hagyományos MRI és az mp-MRI pontosságát. Az FNAC és az mp-MRI sikerességének összehasonlítását a McNemar teszttel vizsgáljuk. SPSS szoftvert (IBM Corporate, USA) használnak majd. P akkor tekinthető szignifikánsnak, ha < 0,05.