Multiparametrische magnetische resonantiebeeldvorming versus fijnenaaldaspiratiecytologie voor parotisklierneoplasmata

Deelnemers met parotisklierneoplasmata worden beoordeeld door een oor-, neus- en keelchirurg in ons ziekenhuis, die de indicatie voor chirurgische verwijdering vaststelt.

Preoperatief beheer omvat:

• Klinische evaluatie: de geschiedenis van de deelnemer en lichamelijk onderzoek worden verzameld. Deelnemers wordt gevraagd naar de aanwezigheid van pijn, zwakte van de aangezichtszenuw, fixatie op de huid en omliggende weefsels, trismus, huidzweren, lymfadenopathie, gevoelloosheid, B-symptomen.
• FNAC: het wordt altijd uitgevoerd onder Amerikaanse begeleiding in onze afdeling Radiologie en vervolgens geanalyseerd door een cytopatholoog in onze afdeling Pathologie. Er wordt altijd dezelfde bemonsteringstechniek gebruikt. Na huiddesinfectie wordt een 23-gauge naald bevestigd aan een injectiespuit in de laesie gestoken en erin verplaatst om voldoende cytologisch materiaal te verkrijgen. Het materiaal wordt vervolgens op een glasplaatje uitgestoten en het uitstrijkje wordt tussen twee glasplaatjes gemaakt en gefixeerd. De procedure wordt twee tot drie keer herhaald om de kans op niet-diagnostische resultaten te verkleinen.
• mp-MRI: MRI-scans worden uitgevoerd met behulp van een 1,5-T imager (Philips Health-care, DA Best, Nederland) met een hoofd-halsspoel. Het MRI-onderzoeksprotocol bestaat uit lokalisatorsequenties in transversale, sagittale en coronale vlakken, gevolgd door twee axiale T2-gewogen beelden: een T2 Turbo Spin-Echo (herhalingstijd -TR-: 4465, echotijd -TE-: 80, sectiedikte: 3 mm , intersectieopening: 0,3 mm) gecentreerd op oorspeekselklieren en een T2 MV-sequentie voor identificatie van lymfeklieren (TR: 3000, TE: 83, sectiedikte: 4 mm, intersectieopening: 0,4 mm). Vervolgens worden axiale T1-gewogen beelden verkregen (TR: 571, TE: 16, sectiedikte: 3 mm, snijopening: 0,3 mm). Vervolgens worden coronale T1-, T2- en STIR-beelden verkregen. Daarna wordt DWI uitgevoerd met behulp van een spin-echo singleshot echoplanaire reeks met meerdere secties in het transversale vlak (TR: 2800, TE: 160, gezichtsveld van 20 - 25 cm, matrix van 92 x 90, sectiedikte van 3 mm). Sensibiliserende diffusiegradiënten worden opeenvolgend toegepast in de x-, y- en z-richtingen met b-waarden van 0, 500 en 1000 sec/mm2. ADC-kaarten worden gegenereerd. Na het detecteren van de massa in de morfologische beelden, identificeert de radioloog de overeenkomstige plakpositie voor een T1-gewogen FLASH-reeks (TR: 30, TE: 4.6) in het transversale vlak, gebruikt voor DCEI. Elke patiënt krijgt intraveneuze contrastinjectie (dosering aangepast aan het gewicht, 0,1 ml gadolinium per kilogram lichaamsgewicht) met een stroomsnelheid van 2 ml/seconde met behulp van een power-injector, gevolgd door een spoeling met 20 ml zoutoplossing. Het aanbrengen van het contrastmiddel en de T1-gewogen FLASH-reeks worden gelijktijdig gestart. MR-beelden worden achtereenvolgens verkregen met intervallen van 5 seconden gedurende 360 ​​seconden. Na DCEI worden postcontrast T1 gewogen spin-echobeelden verkregen, met de parameters vergelijkbaar met die van de pre-contrastbeeldvorming. Een interessegebied (ROI) voor signaalintensiteitsmeting wordt handmatig getekend waarbij de vaten en necrotische of cystische delen van de tumoren worden vermeden. Daarna zet de radioloog de gemiddelde signaalintensiteit binnen de ROI uit tegen de tijd en wordt een Time Intensity Curve (TIC) geconstrueerd met behulp van speciale software (Philips Intellispace Portal). De ROI kan alleen met voldoende nauwkeurigheid worden geïdentificeerd voor tumoren met een minimale diameter van 1 cm; daarom is voor kleinere laesies een mp-MRI-analyse niet mogelijk. TIC's zijn als volgt opgebouwd: Tijd tot piek (Tpeak) wordt handmatig door de radioloog gepositioneerd in de eerste waarde van de curve waarin de signaalintensiteit (SI) de 90% van het verschil tussen het maximum (SImax) en het begin ( SIpre) signalen: Tpeak > 0,9 (SImax - SIpre) + SIpre. Washout Ratio (WR) wordt berekend op 300 sec (SIend) en uitgedrukt als een percentage, met behulp van de volgende vergelijking: WR = [(SImax - SIend) / (SImax - SIpre)] x 100 (%). TIC's worden als volgt gedefinieerd: Type A: Tpeak > 120sec (geleidelijke verbetering, oplopend plateau); Type B: Tpeak ≤ 120sec en WR ≥ 30% (vroege verbetering, vroege wash-out); Type C: Tpeak ≤ 120sec en WR < 30% (vroege versterking, late wash-out); Type D: vlakke curve (schommeling van de curve rond het lage signaalniveau kan worden waargenomen als gevolg van beeldartefacten).

Interpretatie van preoperatieve managementbevindingen heeft tot doel elk geval als "goedaardig" of "kwaadaardig" te labelen, en wordt als volgt uitgevoerd:

• Klinische evaluatie: maligniteit wordt vermoed als er sprake is van pijn, zwakte van de aangezichtszenuw, fixatie op de huid en omliggende weefsels, trismus, huidzweren, lymfadenopathie, gevoelloosheid, B-symptomen.
• FNAC-resultaten werden geclassificeerd als: "goedaardig" als een specifieke histologisch goedaardige diagnose werd gesteld, als het rapport vermeldde "geen bewijs van maligniteit", of als alleen goedaardige diagnoses in het differentiaal werden vermeld; "kwaadaardig" als een specifieke histologisch kwaadaardige diagnose werd gesteld, als kwaadaardige cellen werden geïdentificeerd, als het rapport vermeldde "verdacht voor maligniteit" of "verdacht voor lymfoproliferatieve aandoening". De beslissing om ook rapporten als "verdacht voor" als kwaadaardig te beschouwen, komt voort uit de observatie dat chirurgen deze laesies hoe dan ook als kwaadaardig zouden beschouwen; "onbepaald" als de patholoog, ondanks de aanwezigheid van een cytologisch adequaat monster, de goedaardige of kwaadaardige aard van de laesie niet kon bepalen; "niet-diagnostisch" als het pathologische monster onvoldoende was of niet genoeg betekenisvol materiaal bevatte.
• Conventionele MRI-resultaten worden geclassificeerd als "kwaadaardig" als: aanwezigheid van infiltratie van omliggende niet-glandulaire structuren (waaronder de aangezichtszenuw) wordt vastgesteld; aanwezigheid van verdachte metastatische lymfeklieren wordt geïdentificeerd; de tumor wordt gekenmerkt door een laag signaal op T2-gewogen beelden en vertoont slecht gedefinieerde grenzen. Alle andere gevallen werden geclassificeerd als "goedaardig".
• Multiparametrische MRI-resultaten worden geregistreerd en stapsgewijs geïnterpreteerd. De eerste stap van mp-MRI-interpretatie is de evaluatie van conventionele MRI-bevindingen. Als de tumor kenmerken vertoonde die ongetwijfeld wijzen op een kwaadaardige oorsprong (infiltratie van aangrenzende niet-glandulaire structuren - inclusief de aangezichtszenuw - of bewijs van lymfekliermetastasen), wordt de laesie onmiddellijk als "kwaadaardig" bestempeld op mp-MRI. De derde categorie die wordt gebruikt om maligne aard te definiëren bij conventionele MRI-evaluatie, zoals een laag signaal op T2-gewogen beelden en slecht gedefinieerde randen, wordt niet beschouwd als een indicatie van maligniteit, en verdere stappen van mp-MRI-evaluatie worden uitgevoerd. Na conventionele MRI-evaluatie worden geavanceerde MRI-technieken gebruikt. De tweede stap omvat DWI met het genereren en meten van ADC-kaarten. Afhankelijk van de ADC-waarde worden drie hoofdcategorieën onderscheiden: 1. tumoren met een extreem lage ADC-waarde (< 0,6 x 10^-3 mm2/sec); 2. tumoren met een lage of intermediaire ADC-waarde (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec en ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec);
• tumoren met een hoge ADC-waarde (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec). De derde stap is de constructie van een TIC met behulp van DCEI. Bevindingen verkregen met zowel DWI als DCEI worden als volgt gecombineerd en geïnterpreteerd: A. hoge ADC-waarde (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec) en TIC-type A, B (niet plausibel) of C zijn meestal suggestief voor een pleomorfe Adenoom (PA), maar ook van myoepithelioom. Vanwege de zeldzaamheid van myoepithelioom en het feit dat de chirurgische behandeling ervan in wezen dezelfde is als die van PA, wordt deze mogelijkheid niet overwogen. TIC type B wordt niet als een plausibele mogelijkheid beschouwd, aangezien deze bevinding zeer zelden wordt gerapporteerd in PA's. In dergelijke gevallen moet een hemorragische complicatie na een recent uitgevoerde FNAC in een Warthin-tumor (WT) worden overwogen. Tumoren in deze categorie worden bestempeld als "goedaardig", met vermoedelijke histologie van PA; B. hoge ADC-waarde (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec) en TIC type D kunnen cystische laesies worden genoemd. Cysten worden gekenmerkt door zeer hoge ADC-waarden, die zijn samengesteld uit vloeibare of slijmachtige inhoud. Tumoren in deze categorie worden aangeduid als "goedaardig", met vermoedelijke histologie van cystische laesie; C. lage of intermediaire ADC-waarde (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec en ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec) en TIC type A of C zijn typerend voor kwaadaardige epitheeltumoren, maar ook voor sommige atypische adenomen ( cellulaire adenomen, basaalceladenomen). In een poging het aantal fout-negatieve resultaten te verminderen, worden tumoren in deze categorie als "kwaadaardig" bestempeld. Er kan geen specifieke tumorhistologie worden vermoed vanwege de grote overlap van bevindingen en het grote aantal maligne histotypes van de parotisklier; D. lage of gemiddelde ADC-waarde (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec en ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec) en TIC type B zijn kenmerkend voor WT's. Tumoren in deze categorie worden aangeduid als "goedaardig", met vermoedelijke histologie van WT; lage of gemiddelde ADC-waarde (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec en ≤ 1,4 x 10-3^mm2/sec) en TIC type D zijn niet aannemelijk, aangezien TIC type D typerend is voor cysten, die worden gekenmerkt door zeer hoge ADC-waarden. In dergelijke gevallen moet de mogelijkheid worden overwogen om de ROI te herpositioneren, aangezien deze bevinding verband kan houden met de positionering van de ROI in een necrotisch of cystisch gedeelte (dus niet informatief) van een oorspeekseltumor; E. extreem lage ADC-waarde (< 0,6 x 10^-3 mm2/sec) en TIC type A (niet plausibel), B of C wijzen op speekselklierlymfomen. Tumoren in deze categorie worden bestempeld als "kwaadaardig", met vermoedelijke histologie van lymfoom; F. extreem lage ADC-waarde (< 0,6 x 10^-3 mm2/sec) en TIC type D wijzen op lipomen. Lipomen vertonen typisch zeer lage ADC-waarden. Tumoren in deze categorie worden aangeduid als "goedaardig", met vermoedelijke histologie van lipoom; G. mp-MRI WORDT als "onbepaald" beschouwd als het onderzoek niet in staat is om op betrouwbare wijze ADC te meten of een TIC te construeren, vanwege een zeer recent uitgevoerde FNAC (minder dan twee weken) met gerapporteerde complicaties (klinisch bewijs van infectie of conventioneel MRI-bewijs van intralesionale bloeding), of intense bewegingsartefacten.

Studie power analyse:

Het aantal te behandelen deelnemers wordt bepaald rekening houdend met het gepaarde ontwerp van de studie, om elk verschil in het succespercentage (bedoeld als het vermogen van de diagnostische test om diagnostisch te zijn en om kwaadaardige tumoren correct te identificeren) tussen de twee te detecteren. testen (FNAC en mp-MRI), uitgaande van een percentage deelnemers voor wie mp-MRI succes heeft en FNAC niet van 20%, een percentage deelnemers voor wie FNAC succes heeft terwijl mp-MRI niet slaagt van 5%, een vermogen van 80% en een alfafout van 5%. Dit percentage hangt strikt af van het verwachte percentage niet-succes als gevolg van onbepaalde of niet-diagnostische resultaten van de tests. Daarom hebben we 100 deelnemers gedefinieerd als het te behandelen aantal.

Statistische analyse:

Aantal onbepaalde en niet-diagnostische resultaten, gevoeligheid, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde en nauwkeurigheid van klinische evaluatie, FNAC, conventionele MRI en mp-MRI worden gerapporteerd. De vergelijking tussen het succes van respectievelijk FNAC en mp-MRI zal onderzocht worden met de McNemar test. Er wordt gebruik gemaakt van SPSS-software (IBM Corporate, VS). P wordt als significant beschouwd als < 0,05.