Ressonância Magnética Multiparamétrica versus Citologia de Aspiração por Agulha Fina para Neoplasias da Glândula Parótida

Os participantes acometidos por neoplasias da glândula parótida são avaliados por um cirurgião otorrinolaringologista em nosso hospital, que define a indicação para remoção cirúrgica.

O manejo pré-operatório inclui:

• Avaliação clínica: são coletados o histórico e o exame físico do participante. Os participantes são questionados sobre a presença de dor, fraqueza do nervo facial, fixação na pele e tecidos circundantes, trismo, ulceração da pele, linfadenopatia, dormência, sintomas B.
• PAAF: é sempre realizada sob orientação de US em nosso Departamento de Radiologia, e posteriormente analisada por um citopatologista em nosso Departamento de Patologia. A mesma técnica de amostragem é sempre empregada. Após a desinfecção da pele, uma agulha de calibre 23 acoplada a uma seringa é inserida na lesão e movida para dentro dela para obter material citológico suficiente. O material é posteriormente expelido em uma lâmina de vidro, e o esfregaço é preparado entre duas lâminas de vidro e fixado. O procedimento é repetido duas a três vezes para reduzir a probabilidade de resultados não diagnósticos.
• mp-MRI: As varreduras de ressonância magnética são realizadas usando um gerador de imagens de 1,5 T (Philips Health-care, DA Best, Holanda) com uma bobina de matriz de cabeça e pescoço. O protocolo de estudo de ressonância magnética consiste em sequências localizadas nos planos transversal, sagital e coronal, seguidas de duas imagens axiais ponderadas em T2: um T2 Turbo Spin-Echo (tempo de repetição -TR-: 4465, tempo de eco -TE-: 80, espessura da seção: 3mm , intervalo de interseção: 0,3 mm) centrado nas glândulas parótidas e uma sequência T2 MV para identificação de linfonodos (TR: 3000, TE: 83, espessura do corte: 4 mm, intervalo de interseção: 0,4 mm). Em seguida, imagens axiais ponderadas em T1 são obtidas (TR: 571, TE: 16, espessura do corte: 3 mm, intervalo de interseção: 0,3 mm). Imagens coronais T1, T2 e STIR são posteriormente obtidas. Posteriormente, DWI é realizado usando uma sequência ecoplanar spin-eco singleshot multiseção no plano transversal (TR: 2800, TE: 160, campo de visão de 20 - 25 cm, matriz de 92 x 90, espessura de seção de 3 mm). Gradientes de difusão de sensibilização são aplicados sequencialmente nas direções x, y e z com valores b de 0, 500 e 1000 seg/mm2. Mapas ADC são gerados. Depois de detectar a massa nas imagens morfológicas, o radiologista identifica a posição do corte correspondente para uma sequência FLASH ponderada em T1 (TR: 30, TE: 4,6) no plano transversal, usado para DCEI. Cada paciente recebe injeção intravenosa de contraste (dosagem adaptada ao peso, 0,1 ml de gadolínio por quilograma de peso corporal) com uma taxa de fluxo de 2 ml/segundo usando um injetor potente, seguida de uma injeção de 20 ml de solução salina. A aplicação do contraste e a sequência FLASH ponderada em T1 são iniciadas simultaneamente. As imagens de RM são obtidas sequencialmente em intervalos de 5 segundos por 360 segundos. Após o DCEI, são obtidas imagens spin eco ponderadas em T1 pós-contraste, com parâmetros semelhantes aos da imagem pré-contraste. Uma região de interesse (ROI) para medição da intensidade do sinal é desenhada manualmente evitando os vasos e porções necróticas ou císticas dos tumores. A partir daí, o radiologista plota a intensidade média do sinal dentro do ROI em relação ao tempo, e uma Curva de Intensidade de Tempo (TIC) é construída, usando um software dedicado (Philips Intellispace Portal). A ROI pode ser identificada com acurácia adequada apenas para tumores com diâmetro mínimo de 1cm; portanto, para lesões menores, uma análise de mp-MRI não é possível. Os TICs são construídos da seguinte forma: O tempo até o pico (Tpeak) é posicionado manualmente pelo radiologista no primeiro valor da curva em que a intensidade do sinal (SI) atingiu os 90% da diferença entre o máximo (SImax) e o inicial ( SIpre) sinais: Tpeak > 0,9 (SImax - SIpre) + SIpre. A Taxa de Washout (WR) é calculada em 300s (SIend) e expressa como uma porcentagem, usando a seguinte equação: WR = [(SImax - SIend) / (SImax - SIpre)] x 100 (%). Os TICs são definidos da seguinte forma: Tipo A: Tpeak > 120sec (aumento gradual, platô ascendente); Tipo B: Tpeak ≤ 120sec e WR ≥ 30% (realce precoce, washout precoce); Tipo C: Tpeak ≤ 120seg e WR < 30% (realce precoce, washout tardio); Tipo D: curva plana (pode ser observada vacilação da curva em torno do baixo nível de sinal devido a artefatos de imagem).

A interpretação dos achados do manejo pré-operatório visa rotular cada caso como "benigno" ou "maligno" e é realizada da seguinte forma:

• Avaliação clínica: suspeita-se de malignidade se houver dor, fraqueza do nervo facial, fixação na pele e tecidos circundantes, trismo, ulceração da pele, linfadenopatia, dormência, sintomas B.
• Os resultados da PAAF foram classificados como: "benignos" se um diagnóstico histologicamente benigno específico foi feito, se o laudo afirmou "sem evidência de malignidade" ou se apenas diagnósticos benignos foram listados no diferencial; "maligno" se um diagnóstico histologicamente maligno específico foi feito, se células malignas foram identificadas, se o relatório declarou "suspeito de malignidade" ou "suspeito de distúrbio linfoproliferativo". A decisão de considerar como malignos também relatos afirmando "suspeito para" vem da observação de que os cirurgiões tratariam essas lesões como malignas de qualquer maneira; "indeterminado" se, apesar da presença de amostra citologicamente adequada, o patologista não foi capaz de definir a natureza benigna ou maligna da lesão; "não diagnóstico" se a amostra patológica for insuficiente ou não contiver material significativo suficiente.
• Os resultados da RM convencional são classificados como "malignos" se: for identificada a presença de infiltração de estruturas não glandulares circundantes (incluindo o nervo facial); presença de linfonodos metastáticos suspeitos é identificada; o tumor é caracterizado por baixo sinal nas imagens ponderadas em T2 e apresenta bordas mal definidas. Todos os outros casos foram classificados como "benignos".
• Os resultados da ressonância magnética multiparamétrica são registrados e interpretados de acordo com uma abordagem passo a passo. O primeiro passo da interpretação da mp-MRI é a avaliação dos achados da RM convencional. Se o tumor apresentar características indiscutivelmente malignas (infiltração de estruturas não glandulares contíguas - incluindo o nervo facial - ou evidência de metástases linfonodais), a lesão é imediatamente rotulada como "maligna" na mp-RM. A terceira categoria usada para definir a natureza maligna na avaliação de RM convencional, como baixo sinal em imagens ponderadas em T2 e bordas mal definidas, não é considerada como indubitavelmente indicativa de malignidade, e outras etapas da avaliação de mp-MRI são realizadas. Após a avaliação de ressonância magnética convencional, técnicas avançadas de ressonância magnética são usadas. A segunda etapa inclui DWI com geração e medição de mapas ADC. Dependendo do valor de ADC, três categorias principais são identificadas: 1. tumores com valor de ADC extremamente baixo (< 0,6 x 10^-3 mm2/seg); 2. tumores com valor de ADC baixo ou intermediário (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/seg e ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/seg);
• tumores com alto valor de ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/seg). A terceira etapa é a construção de um TIC usando DCEI. Os achados obtidos com DWI e DCEI são combinados e interpretados da seguinte forma: A. valor ADC alto (> 1,4 x 10^-3 mm2/seg) e TIC tipo A, B (não plausível) ou C são mais frequentemente sugestivos de um pleomórfico Adenoma (PA), mas também de mioepitelioma. Pela raridade do mioepitelioma e pelo fato de seu tratamento cirúrgico ser essencialmente o mesmo do PA, essa eventualidade não é considerada. O TIC tipo B não é considerado uma possibilidade plausível, pois esse achado é muito raramente relatado em PAs. Nesses casos, uma complicação hemorrágica após uma PAAF realizada recentemente em um tumor de Warthin (TW) deve ser considerada. Tumores nesta categoria são rotulados como "benignos", com suspeita histológica de AP; B. alto valor de ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/seg) e TIC tipo D podem ser referidos a lesões císticas. Os cistos são caracterizados por valores de ADC muito elevados, sendo compostos por conteúdo líquido ou mucinoso. Tumores nesta categoria são rotulados como "benignos", com suspeita histológica de lesão cística; C. valor ADC baixo ou intermediário (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/seg e ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/seg) e TIC tipo A ou C são típicos de tumores epiteliais malignos, mas também de alguns adenomas atípicos ( adenomas celulares, adenomas de células basais). Na tentativa de reduzir o número de resultados falso-negativos, os tumores dessa categoria são rotulados como "malignos". Nenhuma histologia tumoral específica pode ser suspeitada, devido à grande sobreposição de achados e ao alto número de histótipos malignos da glândula parótida; D. Valor ADC baixo ou intermediário (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/seg e ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/seg) e TIC tipo B são típicos de WTs. Os tumores nesta categoria são rotulados como "benignos", com suspeita histológica de WT; valor ADC baixo ou intermediário (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/seg e ≤ 1,4 x 10-3^mm2/seg) e TIC tipo D não são plausíveis, pois TIC tipo D é típico de cistos, que são caracterizados por muito altos valores de ADC. Nesses casos, deve-se considerar a possibilidade de reposicionamento da ROI, pois esse achado pode estar relacionado ao posicionamento da ROI em uma porção necrótica ou cística (portanto não informativa) de um tumor de parótida; E. Valor ADC extremamente baixo (< 0,6 x 10^-3 mm2/seg) e TIC tipo A (não plausível), B ou C são sugestivos de linfomas da glândula parótida. Tumores nesta categoria são rotulados como "malignos", com suspeita histológica de linfoma; F. valor ADC extremamente baixo (< 0,6 x 10^-3 mm2/seg) e TIC tipo D são sugestivos de lipomas. Os lipomas exibem valores típicos de ADC muito baixos. Tumores nesta categoria são rotulados como "benignos", com suspeita histológica de lipoma; G. mp-MRI é considerado "indeterminado" se o exame não for capaz de medir ADC ou construir um TIC de forma confiável, devido a uma PAAF realizada muito recentemente (menos de duas semanas) com complicações relatadas (evidência clínica de infecção ou evidência de ressonância magnética convencional de hemorragia intralesional) ou artefatos de movimentação intensa.

Análise de poder de estudo:

O número de participantes a serem tratados é decidido levando em consideração o desenho pareado do estudo, para detectar qualquer diferença na porcentagem de sucesso (pretendida como a capacidade do teste de diagnóstico ser diagnóstico e identificar corretamente tumores malignos) entre os dois testes (PAAF e mp-MRI), assumindo uma percentagem de participantes para os quais mp-MRI tem sucesso enquanto FNAC não é de 20%, uma percentagem de participantes para os quais FNAC tem sucesso enquanto mp-MRI não é de 5%, uma potência de 80% e um erro alfa de 5%. Esses percentuais dependem estritamente da taxa esperada de insucesso devido a resultados indeterminados ou não diagnósticos dos testes. Portanto, definimos ser 100 participantes o número a ser tratado.

Análise estatística:

Número de resultados indeterminados e não diagnósticos, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e precisão da avaliação clínica, FNAC, ressonância magnética convencional e mp-MRI serão relatados. A comparação entre o sucesso da FNAC e da mp-MRI, respectivamente, será investigada com o teste de McNemar. Será utilizado o software SPSS (IBM Corporate, EUA). P será considerado significativo se < 0,05.