Multiparametrisk magnetisk resonansavbildning versus finnålsaspirasjon cytologi for parotidkjertelneoplasmer

Deltakere som er rammet av ørespyttkjertelneoplasmer blir evaluert av en øre-, nese- og halskirurg på sykehuset vårt, som definerer indikasjonen for kirurgisk fjerning.

Preoperativ ledelse inkluderer:

• Klinisk evaluering: Deltakerens historie og fysiske undersøkelse samles inn. Deltakerne blir spurt om tilstedeværelse av smerte, svakhet i ansiktsnerven, fiksering til hud og omkringliggende vev, trismus, hudsår, lymfadenopati, nummenhet, B-symptomer.
• FNAC: det utføres alltid under amerikansk veiledning i vår avdeling for radiologi, og deretter analysert av en cytopatolog i vår avdeling for patologi. Den samme prøvetakingsteknikken brukes alltid. Etter huddesinfeksjon settes en 23-gauge nål festet til en sprøyte inn i lesjonen og flyttes inn i den for å få nok cytologisk materiale. Materialet kastes deretter ut på en glassplate, og smøret klargjøres mellom to glassplater og fikseres. Prosedyren gjentas to til tre ganger for å redusere sannsynligheten for ikke-diagnostiske resultater.
• mp-MRI: MR-skanninger utføres ved hjelp av en 1,5-T-bildeapparat (Philips Health-care, DA Best, Nederland) med en hode- og halsspole. MR-studieprotokollen består av lokaliseringssekvenser i transversale, sagittale og koronale plan etterfulgt av to aksiale T2-vektede bilder: et T2 Turbo Spin-Echo (repetisjonstid -TR-: 4465, ekkotid -TE-: 80, snitttykkelse: 3 mm , skjæringsgap: 0,3 mm) sentrert på parotidkjertler og en T2 MV-sekvens for lymfeknuteridentifikasjon (TR: 3000, TE: 83, snitttykkelse: 4 mm, skjæringsgap: 0,4 mm). Deretter oppnås aksiale T1-vektede bilder (TR: 571, TE: 16, snitttykkelse: 3 mm, skjæringsgap: 0,3 mm). Koronale T1-, T2- og STIR-bilder oppnås deretter. Deretter utføres DWI ved å bruke en multiseksjons spin-ekko singleshot ekkoplanarsekvens i tverrplanet (TR: 2800, TE: 160, 20 - 25 cm synsfelt, 92 x 90 matrise, 3 mm snitttykkelse). Sensibiliserende diffusjonsgradienter påføres sekvensielt i x-, y- og z-retningene med b-verdier på 0, 500 og 1000 sek/mm2. ADC-kart genereres. Etter å ha påvist massen i de morfologiske bildene, identifiserer radiologen tilsvarende skiveposisjon for en T1-veid FLASH-sekvens (TR: 30, TE: 4,6) i det transversale planet, brukt for DCEI. Hver pasient får intravenøs kontrastinjeksjon (vekttilpasset dosering, 0,1 ml Gadolinium per kilo kroppsvekt) med en strømningshastighet på 2 ml/sekund ved bruk av en kraftinjektor, etterfulgt av en 20 ml saltvannsspyling. Kontrastmiddelpåføringen og den T1-vektede FLASH-sekvensen startes samtidig. MR-bilder oppnås sekvensielt med 5 sekunders intervaller i 360 sekunder. Etter DCEI oppnås postkontrast T1-vektede spinnekkobilder, med parametrene som ligner på pre-kontrastavbildningen. Et område av interesse (ROI) for signalintensitetsmåling tegnes manuelt for å unngå karene og nekrotiske eller cystiske deler av svulstene. Deretter plotter radiologen den gjennomsnittlige signalintensiteten innenfor ROI mot tid, og en Time Intensity Curve (TIC) konstrueres ved hjelp av en dedikert programvare (Philips Intellispace Portal). ROI kan identifiseres med tilstrekkelig nøyaktighet bare for svulster med en minimumsdiameter på 1 cm; derfor er en mp-MR-analyse ikke mulig for mindre lesjoner. TIC-er er konstruert som følger: Tid til topp (Tpeak) plasseres manuelt av radiologen i den første verdien av kurven der signalintensiteten (SI) nådde 90 % av forskjellen mellom maksimum (SImax) og start ( SIpre)-signaler: Tpeak > 0,9 (SImax - SIpre) + SIpre. Utvaskingsforhold (WR) beregnes ved 300 sek (SIend) og uttrykt som en prosentandel ved å bruke følgende ligning: WR = [(SImax - SIend) / (SImax - SIpre)] x 100 (%). TIC-er er definert som følger: Type A: Tpeak > 120 sek (gradvis forbedring, stigende platå); Type B: Tpeak ≤ 120 sek og WR ≥ 30 % (tidlig forbedring, tidlig utvasking); Type C: Tpeak ≤ 120 sek og WR < 30 % (tidlig forbedring, sen utvasking); Type D: flat kurve (sving i kurven rundt det lave signalnivået kan observeres på grunn av bildeartefakter).

Tolkning av funn fra preoperativ behandling tar sikte på å merke hvert tilfelle som "godartet" eller "ondartet", og utføres som følger:

• Klinisk evaluering: malignitet er mistenkt hvis noen av smerte, svakhet i ansiktsnerven, fiksering til hud og omkringliggende vev, trismus, hudsår, lymfadenopati, nummenhet, B-symptomer er tilstede.
• FNAC-resultater ble klassifisert som: "godartet" hvis en spesifikk histologisk godartet diagnose ble stilt, hvis rapporten sa "ingen bevis for malignitet", eller hvis bare godartede diagnoser ble oppført i differensialen; "malign" hvis en spesifikk histologisk ondartet diagnose ble stilt, hvis ondartede celler ble identifisert, hvis rapporten sa "mistenkelig for malignitet" eller "mistenkelig for lymfoproliferativ lidelse". Beslutningen om å vurdere som ondartet rapporterer også som sier "maligne for" kommer fra observasjonen at kirurger ville håndtere disse lesjonene som ondartede uansett; "ubestemt" hvis, til tross for tilstedeværelsen av en cytologisk adekvat prøve, patologen ikke var i stand til å definere den godartede eller ondartede naturen til lesjonen; "ikke-diagnostisk" hvis den patologiske prøven var utilstrekkelig eller ikke inneholdt nok meningsfullt materiale.
• Konvensjonelle MR-resultater klassifiseres som "maligne" hvis: tilstedeværelse av infiltrasjon av omgivende ikke-kjertelstrukturer (inkludert ansiktsnerven) er identifisert; tilstedeværelse av mistenkte metastatiske lymfeknuter er identifisert; svulsten er preget av lavt signal på T2-vektede bilder og viser dårlig definerte grenser. Alle andre tilfeller ble klassifisert som "godartet".
• Multiparametriske MR-resultater registreres og tolkes i henhold til en trinnvis tilnærming. Det første trinnet i mp-MR-tolkning er evaluering av konvensjonelle MR-funn. Hvis svulsten viste trekk som utvilsomt indikerer en ondartet opprinnelse (infiltrasjon av sammenhengende ikke-kjertelstrukturer - inkludert ansiktsnerven - eller tegn på lymfeknutemetastaser), blir lesjonen umiddelbart merket som "ondartet" ved mp-MRI. Den tredje kategorien som brukes til å definere ondartet natur ved konvensjonell MR-evaluering, slik som lavt signal på T2-vektede bilder og dårlig definerte grenser, anses ikke som utvilsomt å indikere malignitet, og ytterligere trinn med mp-MRI-evaluering utføres. Etter konvensjonell MR-evaluering brukes avanserte MR-teknikker. Det andre trinnet inkluderer DWI med generering og måling av ADC-kart. Avhengig av ADC-verdien identifiseres tre hovedkategorier: 1. svulster med ekstremt lav ADC-verdi (< 0,6 x 10^-3 mm2/sek); 2. svulster med lav eller middels ADC-verdi (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek og ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sek);
• svulster med høy ADC-verdi (> 1,4 x 10^-3 mm2/sek). Det tredje trinnet er konstruksjonen av en TIC ved hjelp av DCEI. Funn oppnådd med både DWI og DCEI kombineres og tolkes som følger: A. høy ADC-verdi (> 1,4 x 10^-3 mm2/sek) og TIC-type A, B (ikke plausibel) eller C tyder oftest på en Pleomorphic Adenom (PA), men også av myoepithelioma. På grunn av sjeldenheten av myoepithelioma og det faktum at dets kirurgiske behandling i hovedsak er den samme som PA, vurderes ikke denne muligheten. TIC type B anses ikke som en plausibel mulighet, da dette funnet er svært sjelden rapportert i PA-er. I slike tilfeller bør en hemorragisk komplikasjon etter en nylig utført FNAC i en Warthin Tumor (WT) vurderes. Tumorer i denne kategorien er merket som "godartet", med mistenkt histologi av PA; B. høy ADC-verdi (> 1,4 x 10^-3 mm2/sek) og TIC type D kan refereres til cystiske lesjoner. Cyster er preget av svært høye ADC-verdier, som består av væske eller slimete innhold. Tumorer i denne kategorien er merket som "godartet", med mistanke om histologi av cystisk lesjon; C. lav eller middels ADC-verdi (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek og ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sek) og TIC type A eller C er typiske for ondartede epitelsvulster, men også for noen atypiske adenomer ( cellulære adenomer, basalcelleadenomer). I et forsøk på å redusere antall falske negative resultater, er svulster i denne kategorien merket som "ondartet". Ingen spesifikk tumorhistologi kan mistenkes på grunn av den store overlappingen av funn og det høye antallet ondartede histotyper av parotis kjertel; D. lav eller middels ADC-verdi (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek og ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sek) og TIC type B er typiske for WT-er. Tumorer i denne kategorien er merket som "godartet", med mistanke om histologi av WT; lav eller middels ADC-verdi (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek og ≤ 1,4 x 10-3^mm2/sek) og TIC type D er ikke plausible, da TIC type D er typisk for cyster, som er karakterisert ved svært høye ADC-verdier. I slike tilfeller bør man vurdere muligheten for å reposisjonere ROI, da dette funnet kan være relatert til posisjonering av ROI i en nekrotisk eller cystisk del (derfor ikke informativ) av en parotis svulst; E. ekstremt lav ADC-verdi (< 0,6 x 10^-3 mm2/sek) og TIC type A (ikke plausibel), B eller C tyder på lymfomer i parotis kjertel. Tumorer i denne kategorien er merket som "maligne", med mistanke om histologi av lymfom; F. ekstremt lav ADC-verdi (< 0,6 x 10^-3 mm2/sek) og TIC type D tyder på lipomer. Lipomer viser typiske svært lave ADC-verdier. Tumorer i denne kategorien er merket som "godartet", med mistanke om histologi av lipom; G. mp-MRI regnes som "ubestemt" hvis undersøkelsen ikke er i stand til pålitelig å måle ADC eller konstruere en TIC, på grunn av en svært nylig utført FNAC (mindre enn to uker) med rapporterte komplikasjoner (kliniske bevis på infeksjon eller konvensjonelle MR-bevis for intralesjonell blødning), eller intense bevegelsesartefakter.

Studer kraftanalyse:

Antallet deltakere som skal behandles bestemmes under hensyntagen til studiens sammenkoblede design, for å oppdage enhver forskjell i prosentandelen av suksess (ment som den diagnostiske testens evne til å være diagnostisk og å identifisere ondartede svulster korrekt) mellom de to tester (FNAC og mp-MRI), forutsatt at en prosentandel av deltakerne som mp-MRI har suksess for mens FNAC ikke har på 20 %, en prosentandel av deltakerne som FNAC har suksess for mens mp-MRI ikke har på 5 %, en styrke på 80 % og en alfa-feil på 5 %. Disse prosentene avhenger strengt av den forventede frekvensen av manglende suksess på grunn av ubestemte eller ikke-diagnostiske resultater av testene. Derfor definerte vi til å være 100 deltakere antallet som skulle behandles.

Statistisk analyse:

Antall ubestemte og ikke-diagnostiske resultater, sensitivitet, spesifisitet, positiv prediktiv verdi, negativ prediktiv verdi og nøyaktighet av klinisk evaluering, FNAC, konvensjonell MR og mp-MR vil bli rapportert. Sammenligningen mellom suksess for henholdsvis FNAC og mp-MRI vil bli undersøkt med McNemar-testen. SPSS-programvare (IBM Corporate, USA) vil bli brukt. P vil anses å være signifikant hvis < 0,05.