Multiparametrisk magnetisk resonanstomografi kontra finnålsaspiration Cytologi för parotidkörtelneoplasmer

Deltagare som drabbats av parotiskörtelneoplasmer utvärderas av en öron-, näs- och halskirurg på vårt sjukhus, som definierar indikationen för kirurgiskt avlägsnande.

Preoperativ hantering inkluderar:

• Klinisk utvärdering: deltagarens historia och fysisk undersökning samlas in. Deltagarna tillfrågas om närvaron av smärta, svaghet i ansiktsnerven, fixering till hud och omgivande vävnader, trismus, hudsår, lymfadenopati, domningar, B-symtom.
• FNAC: det utförs alltid under amerikansk ledning på vår avdelning för radiologi och analyseras därefter av en cytopatolog på vår avdelning för patologi. Samma provtagningsteknik används alltid. Efter huddesinfektion förs en 23-gauge nål fäst vid en spruta in i lesionen och flyttas in i den för att erhålla tillräckligt med cytologiskt material. Materialet skjuts sedan ut på en glasskiva och utstryket förbereds mellan två glasskiva och fixeras. Proceduren upprepas två till tre gånger för att minska sannolikheten för icke-diagnostiska resultat.
• mp-MRT: MRT-skanningar utförs med en 1,5-T-bildapparat (Philips Health-care, DA Best, Nederländerna) med en huvud- och halsspol. MRT-studieprotokollet består av lokaliseringssekvenser i transversala, sagittala och koronala plan följt av två axiella T2-viktade bilder: ett T2 Turbo Spin-Echo (repetitionstid -TR-: 4465, ekotid -TE-: 80, snitttjocklek: 3 mm , skärningsgap: 0,3 mm) centrerad på öreskärlskörtlar och en T2 MV-sekvens för identifiering av lymfkörtlar (TR: 3000, TE: 83, snitttjocklek: 4 mm, skärningsgap: 0,4 mm). Därefter erhålls axiella T1-viktade bilder (TR: 571, TE: 16, snitttjocklek: 3 mm, skärningsgap: 0,3 mm). Coronal T1, T2 och STIR-bilder erhålls därefter. Därefter utförs DWI genom att använda en multisektions spin-eko enkelbilds ekoplanarsekvens i det tvärgående planet (TR: 2800, TE: 160, 20 - 25 cm synfält, 92 x 90 matris, 3 mm snitttjocklek). Sensibiliserande diffusionsgradienter appliceras sekventiellt i x-, y- och z-riktningarna med b-värden på 0, 500 och 1000 sek/mm2. ADC-kartor genereras. Efter att ha detekterat massan i de morfologiska bilderna identifierar radiologen motsvarande skivposition för en T1-viktad FLASH-sekvens (TR: 30, TE: 4,6) i det tvärgående planet, som används för DCEI. Varje patient får intravenös kontrastinjektion (viktanpassad dos, 0,1 ml Gadolinium per kilogram kroppsvikt) med en flödeshastighet på 2 ml/sekund med hjälp av en kraftinjektor, följt av en 20 ml koksaltlösningsspolning. Kontrastmedelsapplikationen och den T1-vägda FLASH-sekvensen startas samtidigt. MR-bilder erhålls sekventiellt med 5 sek intervaller i 360 sek. Efter DCEI erhålls postcontrast T1-viktade spinekobilder, med parametrar som liknar de för pre-contrast avbildning. En region av intresse (ROI) för signalintensitetsmätning ritas manuellt för att undvika kärlen och nekrotiska eller cystiska delar av tumörerna. Därefter plottar radiologen den genomsnittliga signalintensiteten inom ROI mot tiden, och en tidsintensitetskurva (TIC) konstrueras med hjälp av en dedikerad programvara (Philips Intellispace Portal). ROI kan identifieras med tillräcklig noggrannhet endast för tumörer med en minsta diameter på 1 cm; därför är en mp-MRI-analys inte möjlig för mindre lesioner. TIC:er är konstruerade enligt följande: Tid till topp (Tpeak) placeras manuellt av radiologen i det första värdet av kurvan där signalintensiteten (SI) nådde 90 % av skillnaden mellan maximum (SImax) och start ( SIpre)-signaler: Tpeak > 0,9 (SImax - SIpre) + SIpre. Washout Ratio (WR) beräknas vid 300 sek (SIend) och uttrycks i procent med följande ekvation: WR = [(SImax - SIend) / (SImax - SIpre)] x 100 (%). TIC definieras enligt följande: Typ A: Tpeak > 120 sek (gradvis förbättring, stigande platå); Typ B: Tpeak ≤ 120 sek och WR ≥ 30 % (tidig förbättring, tidig tvättning); Typ C: Tpeak ≤ 120 sek och WR < 30 % (tidig förbättring, sen tvättning); Typ D: platt kurva (vacillation av kurvan runt den låga signalnivån kan observeras på grund av avbildningsartefakter).

Tolkning av resultat från preoperativ behandling syftar till att märka varje fall som "godartad" eller "elakartad", och utförs enligt följande:

• Klinisk utvärdering: malignitet misstänks om smärta, svaghet i ansiktsnerven, fixering till hud och omgivande vävnader, trismus, hudsår, lymfadenopati, domningar, B-symtom är närvarande.
• FNAC-resultat klassificerades som: "godartad" om en specifik histologiskt godartad diagnos ställdes, om rapporten angav "inga tecken på malignitet", eller om endast godartade diagnoser var listade i differentialen; "malign" om en specifik histologiskt malign diagnos ställts, om maligna celler identifierats, om rapporten angav "misstänkt för malignitet" eller "misstänkt för lymfoproliferativ störning". Beslutet att betrakta som maligna rapporter även om "misstänkt för" kommer från observationen att kirurger skulle hantera dessa lesioner som maligna ändå; "obestämd" om patologen, trots närvaron av ett cytologiskt adekvat prov, inte kunde definiera skadans benigna eller maligna natur; "icke-diagnostisk" om det patologiska provet var otillräckligt eller inte innehöll tillräckligt med meningsfullt material.
• Konventionella MRT-resultat klassificeras som "maligna" om: närvaro av infiltration av omgivande icke-körtelstrukturer (inklusive ansiktsnerven) identifieras; närvaro av misstänkta metastaserande lymfkörtlar identifieras; tumören kännetecknas av låg signal på T2-viktade bilder och uppvisar dåligt definierade gränser. Alla andra fall klassades som "godartade".
• Multiparametriska MRT-resultat registreras och tolkas enligt ett stegvis tillvägagångssätt. Det första steget av mp-MRT-tolkning är utvärderingen av konventionella MRT-fynd. Om tumören uppvisade egenskaper som utan tvekan indikerar ett malignt ursprung (infiltration av sammanhängande icke-körtelstrukturer - inklusive ansiktsnerven - eller tecken på lymfkörtelmetastaser), märks lesionen omedelbart som "malign" vid mp-MRI. Den tredje kategorin som används för att definiera malign natur vid konventionell MRT-utvärdering, såsom låg signal på T2-viktade bilder och dåligt definierade gränser anses inte utan tvekan indikera malignitet, och ytterligare steg för mp-MRT-utvärdering utförs. Efter konventionell MR-utvärdering används avancerade MR-tekniker. Det andra steget inkluderar generering och mätning av DWI med ADC-kartor. Beroende på ADC-värdet identifieras tre huvudkategorier: 1. tumörer med extremt lågt ADC-värde (< 0,6 x 10^-3 mm2/sek); 2. tumörer med lågt eller mellanliggande ADC-värde (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek och ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sek);
• tumörer med högt ADC-värde (> 1,4 x 10^-3 mm2/sek). Det tredje steget är konstruktionen av en TIC med DCEI. Fynd som erhållits med både DWI och DCEI kombineras och tolkas enligt följande: A. högt ADC-värde (> 1,4 x 10^-3 mm2/sek) och TIC typ A, B (inte troligt) eller C tyder oftast på en Pleomorphic Adenom (PA), men även av myoepiteliom. På grund av myoepitelioms sällsynthet och det faktum att dess kirurgiska behandling i huvudsak är densamma som PA, beaktas inte denna möjlighet. TIC typ B anses inte vara en rimlig möjlighet, eftersom detta fynd mycket sällan rapporteras i PA. I sådana fall bör en hemorragisk komplikation efter en nyligen utförd FNAC i en Warthin Tumor (WT) övervägas. Tumörer i denna kategori är märkta som "godartade", med misstänkt histologi av PA; B. högt ADC-värde (> 1,4 x 10^-3 mm2/sek) och TIC typ D kan hänföras till cystiska lesioner. Cystor kännetecknas av mycket höga ADC-värden, som består av vätska eller sleminnehåll. Tumörer i denna kategori är märkta som "godartade", med misstänkt histologi av cystisk lesion; C. lågt eller mellanliggande ADC-värde (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek och ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sek) och TIC typ A eller C är typiska för maligna epiteltumörer, men också för vissa atypiska adenom ( cellulära adenom, basalcellsadenom). I ett försök att minska antalet falskt negativa resultat märks tumörer i denna kategori som "maligna". Ingen specifik tumörhistologi kan misstänkas, på grund av den stora överlappningen av fynden och det höga antalet maligna histotyper av parotiskörteln; D. lågt eller mellanliggande ADC-värde (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek och ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sek) och TIC typ B är typiska för WT. Tumörer i denna kategori är märkta som "godartade", med misstänkt histologi av WT; lågt eller mellanliggande ADC-värde (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek och ≤ 1,4 x 10-3^mm2/sek) och TIC typ D är inte rimliga, eftersom TIC typ D är typiskt för cystor, som kännetecknas av mycket höga ADC-värden. I sådana fall bör man överväga möjligheten att omplacera ROI, eftersom detta fynd kan vara relaterat till placering av ROI i en nekrotisk eller cystisk del (därför inte informativ) av en parotis tumör; E. extremt lågt ADC-värde (< 0,6 x 10^-3 mm2/sek) och TIC typ A (inte troligt), B eller C tyder på parotiskörtellymfom. Tumörer i denna kategori är märkta som "maligna", med misstänkt histologi av lymfom; F. extremt lågt ADC-värde (< 0,6 x 10^-3 mm2/sek) och TIC typ D tyder på lipom. Lipom visar typiska mycket låga ADC-värden. Tumörer i denna kategori är märkta som "godartade", med misstänkt histologi av lipom; G. mp-MRI anses vara "obestämd" om undersökningen inte på ett tillförlitligt sätt kan mäta ADC eller konstruera en TIC, på grund av en mycket nyligen utförd FNAC (mindre än två veckor) med rapporterade komplikationer (kliniska bevis på infektion eller konventionella MRI-bevis för intralesional blödning), eller intensiva rörelseartefakter.

Studera maktanalys:

Antalet deltagare som ska behandlas bestäms med hänsyn till studiens parade design, för att upptäcka eventuella skillnader i procent av framgång (avsedd som förmågan hos det diagnostiska testet att vara diagnostiskt och att korrekt identifiera maligna tumörer) mellan de två tester (FNAC och mp-MRI), förutsatt att en procentandel av deltagarna för vilka mp-MRI har framgång medan FNAC inte gör det på 20 %, en procentandel av deltagarna för vilka FNAC har framgång medan mp-MRI inte är 5 %, en styrka på 80 % och ett alfafel på 5 %. Dessa procentsatser beror strikt på den förväntade andelen misslyckade resultat på grund av obestämda eller icke-diagnostiska resultat av testerna. Därför definierade vi till att vara 100 deltagare antalet som skulle behandlas.

Statistisk analys:

Antalet obestämda och icke-diagnostiska resultat, sensitivitet, specificitet, positivt prediktivt värde, negativt prediktivt värde och noggrannhet av klinisk utvärdering, FNAC, konventionell MRT och mp-MRI kommer att rapporteras. Jämförelsen mellan framgång för FNAC respektive mp-MRI kommer att undersökas med McNemar-testet. SPSS-programvara (IBM Corporate, USA) kommer att användas. P kommer att anses vara signifikant om < 0,05.