Risonanza magnetica multiparametrica rispetto alla citologia dell'aspirazione con ago sottile per le neoplasie della ghiandola parotide

I partecipanti affetti da neoplasie della ghiandola parotide vengono valutati da un chirurgo dell'orecchio, del naso e della gola nel nostro ospedale, che definisce l'indicazione all'asportazione chirurgica.

La gestione preoperatoria include:

• Valutazione clinica: vengono raccolti la storia e l'esame fisico del partecipante. Ai partecipanti viene richiesta la presenza di dolore, debolezza del nervo facciale, fissazione alla pelle e ai tessuti circostanti, trisma, ulcerazione cutanea, linfoadenopatia, intorpidimento, sintomi B.
• FNAC: viene sempre eseguita sotto guida US nel nostro Dipartimento di Radiologia, e successivamente analizzata da un citopatologo nel nostro Dipartimento di Patologia. Viene sempre utilizzata la stessa tecnica di campionamento. Dopo la disinfezione della pelle, un ago calibro 23 attaccato a una siringa viene inserito nella lesione e spostato al suo interno per ottenere materiale citologico sufficiente. Il materiale viene successivamente espulso su un vetrino e lo striscio viene preparato tra due vetrini e fissato. La procedura viene ripetuta due o tre volte per ridurre la probabilità di risultati non diagnostici.
• mp-MRI: le scansioni MRI vengono condotte utilizzando un imager da 1,5 T (Philips Health-care, DA Best, Paesi Bassi) con una bobina per testa e collo. Il protocollo di studio MRI consiste in sequenze di localizzazione nei piani trasversale, sagittale e coronale seguite da due immagini assiali T2 pesate: un T2 Turbo Spin-Echo (tempo di ripetizione -TR-: 4465, tempo di eco -TE-: 80, spessore della sezione: 3mm , gap di intersezione: 0,3 mm) centrato sulle ghiandole parotidi e una sequenza MV T2 per l'identificazione dei linfonodi (TR: 3000, TE: 83, spessore della sezione: 4 mm, gap di intersezione: 0,4 mm). Quindi si ottengono immagini pesate in T1 assiale (TR: 571, TE: 16, spessore della sezione: 3 mm, spazio di intersezione: 0,3 mm). Successivamente si ottengono immagini coronali T1, T2 e STIR. Successivamente, DWI viene eseguito utilizzando una sequenza ecoplanare spin-echo singleshot multisezione nel piano trasversale (TR: 2800, TE: 160, campo visivo 20-25 cm, matrice 92 x 90, spessore sezione 3 mm). I gradienti di diffusione sensibilizzante vengono applicati in sequenza nelle direzioni x, yez con valori b di 0, 500 e 1000 sec/mm2. Vengono generate mappe ADC. Dopo aver rilevato la massa nelle immagini morfologiche, il radiologo identifica la posizione della sezione corrispondente per una sequenza FLASH pesata in T1 (TR: 30, TE: 4.6) nel piano trasversale, utilizzata per DCEI. Ogni paziente riceve un'iniezione endovenosa di contrasto (dosaggio adattato al peso, 0,1 ml di gadolinio per chilogrammo di peso corporeo) con una portata di 2 ml/secondo utilizzando un iniettore elettrico, seguita da un lavaggio con soluzione salina da 20 ml. L'applicazione del mezzo di contrasto e la sequenza FLASH pesata in T1 vengono avviate contemporaneamente. Le immagini RM vengono ottenute in sequenza a intervalli di 5 secondi per 360 secondi. Dopo DCEI, si ottengono immagini spin echo pesate in T1 postcontrasto, con parametri simili a quelli dell'imaging pre-contrasto. Una regione di interesse (ROI) per la misurazione dell'intensità del segnale viene tracciata manualmente evitando i vasi e le porzioni necrotiche o cistiche dei tumori. Successivamente, il radiologo traccia l'intensità media del segnale all'interno della ROI rispetto al tempo e viene costruita una curva di intensità temporale (TIC), utilizzando un software dedicato (Philips Intellispace Portal). La ROI può essere identificata con adeguata accuratezza solo per tumori con diametro minimo di 1 cm; pertanto per lesioni più piccole non è possibile un'analisi mp-MRI. I TIC sono costruiti come segue: Il tempo al picco (Tpeak) viene posizionato manualmente dal Radiologo nel primo valore della curva in cui l'intensità del segnale (SI) ha raggiunto il 90% della differenza tra il massimo (SImax) e l'inizio ( segnali SIpre): Tpeak > 0,9 (SImax - SIpre) + SIpre. Il Washout Ratio (WR) è calcolato a 300sec (SIend) ed espresso in percentuale, utilizzando la seguente equazione: WR = [(SImax - SIend) / (SImax - SIpre)] x 100 (%). I TIC sono definiti come segue: Tipo A: Tpeak > 120sec (aumento graduale, plateau ascendente); Tipo B: Tpeak ≤ 120sec e WR ≥ 30% (potenziamento precoce, washout precoce); Tipo C: Tpeak ≤ 120sec e WR < 30% (potenziamento precoce, washout tardivo); Tipo D: curva piatta (si può osservare un'oscillazione della curva attorno al livello del segnale basso a causa di artefatti di imaging).

L'interpretazione dei risultati della gestione preoperatoria mira a etichettare ciascun caso come "benigno" o "maligno" e viene eseguita come segue:

• Valutazione clinica: si sospetta malignità se è presente dolore, debolezza del nervo facciale, fissazione alla pelle e ai tessuti circostanti, trisma, ulcerazione cutanea, linfoadenopatia, intorpidimento, sintomi B.
• I risultati FNAC sono stati classificati come: "benigni" se è stata fatta una specifica diagnosi istologicamente benigna, se il rapporto ha dichiarato "nessuna evidenza di malignità", o se solo le diagnosi benigne sono state elencate nel differenziale; "maligno" se è stata fatta una specifica diagnosi istologicamente maligna, se sono state identificate cellule maligne, se il referto riportava "sospetto di malignità" o "sospetto di malattia linfoproliferativa". La decisione di considerare maligni anche i referti con la dicitura "sospetto per" nasce dalla constatazione che i chirurghi gestirebbero comunque queste lesioni come maligne; “indeterminato” se, nonostante la presenza di un campione citologicamente adeguato, il patologo non è stato in grado di definire la natura benigna o maligna della lesione; "non diagnostico" se il campione patologico era insufficiente o non conteneva abbastanza materiale significativo.
• I risultati della risonanza magnetica convenzionale sono classificati come "maligni" se: viene identificata la presenza di infiltrazione delle strutture non ghiandolari circostanti (incluso il nervo facciale); viene identificata la presenza di linfonodi metastatici sospetti; il tumore è caratterizzato da un segnale basso sulle immagini pesate in T2 e mostra bordi mal definiti. Tutti gli altri casi sono stati classificati come "benigni".
• I risultati della risonanza magnetica multiparametrica vengono registrati e interpretati secondo un approccio graduale. Il primo passo dell'interpretazione mp-MRI è la valutazione dei risultati della risonanza magnetica convenzionale. Se il tumore presenta caratteristiche che indicano indubbiamente un'origine maligna (infiltrazione di strutture non ghiandolari contigue - compreso il nervo facciale - o evidenza di metastasi linfonodali), la lesione viene immediatamente etichettata come "maligne" alla mp-MRI. La terza categoria utilizzata per definire la natura maligna alla valutazione MRI convenzionale, come un segnale basso su immagini pesate in T2 e bordi mal definiti, non è considerata un'indicazione indubbia di malignità e vengono eseguite ulteriori fasi della valutazione mp-MRI. Dopo la valutazione MRI convenzionale, vengono utilizzate tecniche MRI avanzate. La seconda fase include DWI con la generazione e la misurazione delle mappe ADC. A seconda del valore di ADC, vengono identificate tre categorie principali: 1. tumori con valore di ADC estremamente basso (< 0,6 x 10^-3 mm2/sec); 2. tumori con valore ADC basso o intermedio (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec e ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec);
• tumori con alto valore di ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec). Il terzo passo è la costruzione di un TIC utilizzando DCEI. I risultati ottenuti sia con DWI che con DCEI sono combinati e interpretati come segue: A. valori ADC elevati (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec) e TIC di tipo A, B (non plausibile) o C sono spesso indicativi di un pleomorfo Adenoma (PA), ma anche di mioepitelioma. A causa della rarità del mioepitelioma e del fatto che il suo trattamento chirurgico è essenzialmente lo stesso della PA, questa eventualità non è considerata. Il TIC di tipo B non è considerato una possibilità plausibile, poiché questo risultato è riportato molto raramente nelle PA. In tali casi, dovrebbe essere presa in considerazione una complicazione emorragica dopo un FNAC eseguito di recente in un tumore di Warthin (WT). I tumori in questa categoria sono etichettati come "benigni", con sospetta istologia di PA; B. valori elevati di ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec) e TIC di tipo D possono essere riferiti a lesioni cistiche. Le cisti sono caratterizzate da valori di ADC molto elevati, essendo composte da contenuto fluido o mucinoso. I tumori di questa categoria sono etichettati come "benigni", con sospetto istologico di lesione cistica; C. valori di ADC bassi o intermedi (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec e ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec) e TIC di tipo A o C sono tipici dei tumori epiteliali maligni, ma anche di alcuni adenomi atipici ( adenomi cellulari, adenomi delle cellule basali). Nel tentativo di ridurre il numero di risultati falsi negativi, i tumori in questa categoria sono etichettati come "maligni". Non si può sospettare un'istologia tumorale specifica, a causa dell'ampia sovrapposizione di reperti e dell'elevato numero di istotipi maligni della ghiandola parotide; D. valori ADC bassi o intermedi (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec e ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sec) e TIC di tipo B sono tipici dei WT. I tumori in questa categoria sono etichettati come "benigni", con sospetta istologia di WT; valori di ADC bassi o intermedi (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sec e ≤ 1,4 x 10-3^mm2/sec) e TIC di tipo D non sono plausibili, in quanto il TIC di tipo D è tipico delle cisti, che sono caratterizzate da alti valori ADC. In tali casi, si dovrebbe considerare la possibilità di riposizionare la ROI, in quanto tale reperto potrebbe essere correlato al posizionamento della ROI in una porzione necrotica o cistica (quindi non informativa) di un tumore parotideo; E. valori estremamente bassi di ADC (< 0,6 x 10^-3 mm2/sec) e TIC di tipo A (non plausibile), B o C sono suggestivi di linfomi della ghiandola parotide. I tumori di questa categoria sono etichettati come "maligni", con sospetto istologico di linfoma; F. valori estremamente bassi di ADC (<0,6 x 10^-3 mm2/sec) e TIC di tipo D sono suggestivi di lipomi. I lipomi mostrano tipici valori ADC molto bassi. I tumori di questa categoria sono etichettati come "benigni", con sospetta istologia di lipoma; G. mp-MRI È considerato "indeterminato" se l'esame non è in grado di misurare in modo affidabile ADC o costruire un TIC, a causa di un FNAC eseguito molto di recente (meno di due settimane) con complicanze riportate (evidenza clinica di infezione o evidenza RM convenzionale di emorragia intralesionale) o intensi artefatti da movimento.

Studiare l'analisi del potere:

Il numero di partecipanti da trattare viene deciso tenendo conto del paired design dello studio, per rilevare eventuali differenze nella percentuale di successo (intesa come capacità del test diagnostico di essere diagnostico e di identificare correttamente i tumori maligni) tra i due test (FNAC e mp-MRI), assumendo una percentuale di partecipanti per i quali mp-MRI ha successo mentre FNAC non è del 20%, una percentuale di partecipanti per i quali FNAC ha successo mentre mp-MRI non è del 5%, una potenza dell'80% e un errore alfa del 5%. Queste percentuali dipendono strettamente dal tasso atteso di non successo a causa di risultati indeterminati o non diagnostici dei test. Pertanto, abbiamo definito in 100 partecipanti il ​​numero da trattare.

Analisi statistica:

Verranno riportati il ​​numero di risultati indeterminati e non diagnostici, la sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo, il valore predittivo negativo e l'accuratezza della valutazione clinica, FNAC, MRI convenzionale e mp-MRI. Il confronto tra il successo rispettivamente di FNAC e mp-MRI sarà investigato con il test di McNemar. Verrà utilizzato il software SPSS (IBM Corporate, USA). P sarà considerato significativo se < 0,05.