Multiparametrisk magnetisk resonansbilleddannelse versus finnålsaspiration cytologi for parotidkirtelneoplasmer

Deltagere, der er ramt af parotidkirtelneoplasmer, vurderes af en øre-, næse- og halskirurg på vores hospital, som definerer indikationen for kirurgisk fjernelse.

Præoperativ ledelse omfatter:

• Klinisk evaluering: Deltagerens historie og fysiske undersøgelse indsamles. Deltagerne bliver bedt om tilstedeværelsen af ​​smerte, svaghed i ansigtsnerven, fiksering til hud og omgivende væv, trismus, hudsår, lymfadenopati, følelsesløshed, B-symptomer.
• FNAC: det udføres altid under amerikansk vejledning i vores afdeling for radiologi og analyseres efterfølgende af en cytopatolog i vores patologiske afdeling. Den samme prøvetagningsteknik anvendes altid. Efter huddesinfektion indsættes en 23-gauge nål fastgjort til en sprøjte i læsionen og flyttes inde i den for at opnå nok cytologisk materiale. Materialet skydes efterfølgende ud på et objektglas, og udstrygningen klargøres mellem to objektglas og fikseres. Proceduren gentages to til tre gange for at reducere sandsynligheden for ikke-diagnostiske resultater.
• mp-MRI: MR-scanninger udføres ved hjælp af en 1,5-T imager (Philips Health-care, DA Best, Holland) med en hoved- og halsspole. MRI-undersøgelsesprotokollen består af lokaliseringssekvenser i transversale, sagittale og koronale planer efterfulgt af to aksiale T2-vægtede billeder: et T2 Turbo Spin-Echo (gentagelsestid -TR-: 4465, ekkotid -TE-: 80, snittykkelse: 3 mm , skæringsspalte: 0,3 mm) centreret på parotiskirtler og en T2 MV-sekvens til identifikation af lymfeknuder (TR: 3000, TE: 83, snittykkelse: 4 mm, skæringsafstand: 0,4 mm). Derefter opnås aksiale T1-vægtede billeder (TR: 571, TE: 16, snittykkelse: 3 mm, skæringsspalte: 0,3 mm). Koronale T1, T2 og STIR billeder opnås efterfølgende. Derefter udføres DWI ved at bruge en multisektions spin-ekko singleshot echoplanar sekvens i det tværgående plan (TR: 2800, TE: 160, 20 - 25 cm synsfelt, 92 x 90 matrix, 3 mm snittykkelse). Sensibiliserende diffusionsgradienter påføres sekventielt i x-, y- og z-retningerne med b-værdier på 0, 500 og 1000 sek/mm2. ADC-kort genereres. Efter at have påvist massen i de morfologiske billeder, identificerer radiologen den tilsvarende skiveposition for en T1-vægtet FLASH-sekvens (TR: 30, TE: 4,6) i det tværgående plan, brugt til DCEI. Hver patient modtager intravenøs kontrastinjektion (vægttilpasset dosis, 0,1 ml Gadolinium pr. kilogram kropsvægt) med en flowhastighed på 2 ml/sekund ved hjælp af en kraftinjektor, efterfulgt af en 20 ml saltvandsskylning. Kontrastmiddelpåføringen og den T1-vægtede FLASH-sekvens startes samtidigt. MR-billeder opnås sekventielt med 5 sek intervaller i 360 sek. Efter DCEI opnås postcontrast T1-vægtede spin-ekkobilleder med parametre svarende til dem for præ-kontrast-billeddannelsen. Et område af interesse (ROI) til signalintensitetsmåling tegnes manuelt for at undgå karrene og nekrotiske eller cystiske dele af tumorerne. Derefter plotter radiologen den gennemsnitlige signalintensitet inden for ROI mod tid, og en Time Intensity Curve (TIC) konstrueres ved hjælp af en dedikeret software (Philips Intellispace Portal). ROI kan kun identificeres med tilstrækkelig nøjagtighed for tumorer med en minimumsdiameter på 1 cm; derfor er en mp-MRI-analyse ikke mulig for mindre læsioner. TIC'er er konstrueret som følger: Tid til peak (Tpeak) placeres manuelt af radiologen i den første værdi af kurven, hvor signalintensiteten (SI) nåede 90 % af forskellen mellem maksimum (SImax) og start ( SIpre) signaler: Tpeak > 0,9 (SImax - SIpre) + SIpre. Washout Ratio (WR) beregnes ved 300 sek. (SIend) og udtrykkes som en procentdel ved hjælp af følgende ligning: WR = [(SImax - SIend) / (SImax - SIpre)] x 100 (%). TIC'er er defineret som følger: Type A: Tpeak > 120 sek (gradvis forbedring, stigende plateau); Type B: Tpeak ≤ 120 sek. og WR ≥ 30 % (tidlig forbedring, tidlig udvaskning); Type C: Tpeak ≤ 120 sek. og WR < 30 % (tidlig forbedring, sen udvaskning); Type D: flad kurve (svingning af kurven omkring det lave signalniveau kan observeres på grund af billeddannelsesartefakter).

Fortolkning af præoperative behandlingsresultater sigter mod at mærke hvert tilfælde som "godartet" eller "malignt", og udføres som følger:

• Klinisk evaluering: der er mistanke om malignitet, hvis der er nogen af ​​smerte, svaghed i ansigtsnerven, fiksering til hud og omgivende væv, trismus, hudsår, lymfadenopati, følelsesløshed, B-symptomer.
• FNAC-resultater blev klassificeret som: "godartet", hvis der blev stillet en specifik histologisk godartet diagnose, hvis rapporten angav "ingen tegn på malignitet", eller hvis kun godartede diagnoser var anført i differentialet; "malign", hvis der blev stillet en specifik histologisk malign diagnose, hvis maligne celler blev identificeret, hvis rapporten angav "mistænkelig for malignitet" eller "mistænkelig for lymfoproliferativ lidelse". Beslutningen om at betragte som ondartet rapporterer også, at "mistænkelig for" kommer fra den observation, at kirurger ville håndtere disse læsioner som ondartede alligevel; "ubestemt", hvis patologen på trods af tilstedeværelsen af ​​en cytologisk passende prøve ikke var i stand til at definere læsionens benigne eller ondartede natur; "ikke-diagnostisk", hvis den patologiske prøve var utilstrækkelig eller ikke indeholdt nok meningsfuldt materiale.
• Konventionelle MR-resultater klassificeres som "maligne", hvis: tilstedeværelse af infiltration af omgivende ikke-kirtelstrukturer (inklusive ansigtsnerven) er identificeret; tilstedeværelse af mistænkelige metastatiske lymfeknuder er identificeret; tumoren er karakteriseret ved lavt signal på T2-vægtede billeder og viser dårligt definerede grænser. Alle andre tilfælde blev klassificeret som "godartede".
• Multiparametriske MR-resultater registreres og fortolkes efter en trinvis tilgang. Det første trin i mp-MRI-fortolkning er evalueringen af ​​konventionelle MR-resultater. Hvis tumoren udviser træk, der utvivlsomt indikerer en ondartet oprindelse (infiltration af sammenhængende ikke-kirtelstrukturer - inklusive ansigtsnerven - eller tegn på lymfeknudemetastaser), bliver læsionen straks mærket som "malign" ved mp-MRI. Den tredje kategori, der bruges til at definere malign natur ved konventionel MR-evaluering, såsom lavt signal på T2-vægtede billeder og dårligt definerede grænser, anses ikke for utvivlsomt at indikere malignitet, og yderligere trin af mp-MRI-evaluering udføres. Efter konventionel MR-evaluering anvendes avancerede MR-teknikker. Det andet trin inkluderer DWI med generering og måling af ADC-kort. Afhængigt af ADC-værdien identificeres tre hovedkategorier: 1. tumorer med ekstremt lav ADC-værdi (< 0,6 x 10^-3 mm2/sek); 2. tumorer med lav eller mellemliggende ADC-værdi (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek. og ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sek.);
• tumorer med høj ADC-værdi (> 1,4 x 10^-3 mm2/sek.). Det tredje trin er konstruktionen af ​​en TIC ved hjælp af DCEI. Fund opnået med både DWI og DCEI kombineres og fortolkes som følger: A. høj ADC-værdi (> 1,4 x 10^-3 mm2/sek.) og TIC type A, B (ikke plausibel) eller C tyder oftest på en Pleomorphic Adenom (PA), men også af myoepitheliom. På grund af sjældenheden af ​​myoepitheliom og det faktum, at dets kirurgiske behandling i det væsentlige er den samme for PA, tages denne eventualitet ikke i betragtning. TIC type B betragtes ikke som en plausibel mulighed, da dette fund meget sjældent rapporteres i PA'er. I sådanne tilfælde bør en hæmoragisk komplikation efter en nylig udført FNAC i en Warthin Tumor (WT) overvejes. Tumorer i denne kategori er mærket som "godartede" med mistanke om histologi af PA; B. høj ADC-værdi (> 1,4 x 10^-3 mm2/sek) og TIC type D kan henvises til cystiske læsioner. Cyster er karakteriseret ved meget høje ADC-værdier, der består af væske- eller slimindhold. Tumorer i denne kategori er mærket som "godartede" med mistanke om histologi af cystisk læsion; C. lav eller mellemliggende ADC-værdi (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek. og ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sek.) og TIC type A eller C er typiske for maligne epiteltumorer, men også for nogle atypiske adenomer ( cellulære adenomer, basalcelleadenomer). I et forsøg på at reducere antallet af falsk negative resultater, er tumorer i denne kategori mærket som "maligne". Ingen specifik tumorhistologi kan mistænkes på grund af den store overlapning af fund og det høje antal maligne histotyper af parotiskirtel; D. lav eller mellemliggende ADC-værdi (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek. og ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/sek.) og TIC type B er typiske for WT'er. Tumorer i denne kategori er mærket som "godartede" med mistanke om histologi af WT; lav eller mellemliggende ADC-værdi (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/sek og ≤ 1,4 x 10-3^mm2/sek) og TIC type D er ikke plausible, da TIC type D er typisk for cyster, som er karakteriseret ved meget høje ADC-værdier. I sådanne tilfælde bør man overveje muligheden for at genplacere ROI'et, da dette fund kan være relateret til placeringen af ​​ROI'et i en nekrotisk eller cystisk del (derfor ikke informativ) af en parotis tumorer; E. ekstremt lav ADC-værdi (< 0,6 x 10^-3 mm2/sek.) og TIC type A (ikke plausibel), B eller C tyder på parotiskirtellymfomer. Tumorer i denne kategori er mærket som "maligne" med mistanke om histologi af lymfom; F. ekstremt lav ADC-værdi (< 0,6 x 10^-3 mm2/sek.) og TIC type D tyder på lipomer. Lipomer viser typiske meget lave ADC-værdier. Tumorer i denne kategori er mærket som "godartede" med mistanke om histologi af lipom; G. mp-MRI betragtes som "ubestemt", hvis undersøgelsen ikke er i stand til pålideligt at måle ADC eller konstruere en TIC på grund af en meget nyligt udført FNAC (mindre end to uger) med rapporterede komplikationer (kliniske beviser for infektion eller konventionel MR-bevis for intralæsionel blødning) eller intense bevægelsesartefakter.

Studiekraftanalyse:

Antallet af deltagere, der skal behandles, bestemmes under hensyntagen til studiets parrede design, for at detektere enhver forskel i succesprocenten (betænkt som den diagnostiske tests evne til at være diagnostisk og til korrekt at identificere ondartede tumorer) mellem de to tests (FNAC og mp-MRI), forudsat at en procentdel af deltagere, for hvem mp-MRI har succes, mens FNAC ikke har, på 20 %, en procentdel af deltagere, for hvem FNAC har succes, mens mp-MRI ikke har på 5 %, en styrke på 80 % og en alfa-fejl på 5 %. Disse procentsatser afhænger strengt af den forventede frekvens af manglende succes på grund af ubestemte eller ikke-diagnostiske resultater af testene. Derfor definerede vi til at være 100 deltagere det antal, der skulle behandles.

Statistisk analyse:

Antallet af ubestemte og ikke-diagnostiske resultater, sensitivitet, specificitet, positiv prædiktiv værdi, negativ prædiktiv værdi og nøjagtighed af klinisk evaluering, FNAC, konventionel MR og mp-MRI vil blive rapporteret. Sammenligningen mellem succes for henholdsvis FNAC og mp-MRI vil blive undersøgt med McNemar-testen. SPSS-software (IBM Corporate, USA) vil blive brugt. P vil blive anset for at være signifikant, hvis < 0,05.