Resonancia magnética multiparamétrica frente a citología por aspiración con aguja fina para las neoplasias de las glándulas parótidas

Los participantes afectados por neoplasias de la glándula parótida son evaluados por un cirujano otorrinolaringólogo de nuestro hospital, quien define la indicación de extirpación quirúrgica.

El manejo preoperatorio incluye:

• Evaluación clínica: se recoge la historia clínica y el examen físico del participante. Se pregunta a los participantes por la presencia de dolor, debilidad del nervio facial, fijación a la piel y tejidos circundantes, trismo, ulceración de la piel, linfadenopatía, entumecimiento, síntomas B.
• PAAF: se realiza siempre bajo control ecográfico en nuestro Departamento de Radiología, y posteriormente analizada por un citopatólogo en nuestro Departamento de Patología. Siempre se emplea la misma técnica de muestreo. Después de la desinfección de la piel, se inserta en la lesión una aguja de calibre 23 conectada a una jeringa y se mueve dentro de ella para obtener suficiente material citológico. Posteriormente, el material se expulsa sobre un portaobjetos de vidrio y el frotis se prepara entre dos portaobjetos de vidrio y se fija. El procedimiento se repite dos o tres veces para reducir la probabilidad de resultados no diagnósticos.
• mp-MRI: las exploraciones de MRI se realizan utilizando un generador de imágenes de 1,5 T (Philips Health-care, DA Best, Países Bajos) con una bobina de matriz de cabeza y cuello. El protocolo de estudio de RM consta de secuencias de localizador en planos transversal, sagital y coronal seguidas de dos imágenes axiales ponderadas en T2: un T2 Turbo Spin-Echo (tiempo de repetición -TR-: 4465, tiempo de eco -TE-: 80, espesor de sección: 3 mm , espacio de intersección: 0,3 mm) centrado en las glándulas parótidas y una secuencia T2 MV para identificación de ganglios linfáticos (TR: 3000, TE: 83, espesor de sección: 4 mm, espacio de intersección: 0,4 mm). Luego se obtienen imágenes axiales potenciadas en T1 (TR: 571, TE: 16, espesor de sección: 3 mm, espacio de intersección: 0,3 mm). Posteriormente se obtienen imágenes coronales T1, T2 y STIR. A partir de entonces, DWI se realiza mediante el uso de una secuencia ecoplanar de un solo disparo de eco de espín multisección en el plano transversal (TR: 2800, TE: 160, campo de visión de 20 a 25 cm, matriz de 92 x 90, espesor de sección de 3 mm). Los gradientes de difusión de sensibilización se aplican secuencialmente en las direcciones x, y y z con valores b de 0, 500 y 1000 seg/mm2. Se generan mapas ADC. Después de detectar la masa en las imágenes morfológicas, el radiólogo identifica la posición de corte correspondiente para una secuencia FLASH potenciada en T1 (TR: 30, TE: 4.6) en el plano transversal, utilizado para DCEI. Cada paciente recibe una inyección de contraste intravenoso (dosis adaptada al peso, 0,1 ml de gadolinio por kilogramo de peso corporal) con una velocidad de flujo de 2 ml/segundo utilizando un inyector eléctrico, seguido de un lavado con solución salina de 20 ml. La aplicación del medio de contraste y la secuencia FLASH potenciada en T1 se inician simultáneamente. Las imágenes de RM se obtienen secuencialmente a intervalos de 5 segundos durante 360 ​​segundos. Después de DCEI, se obtienen imágenes de eco de espín potenciadas en T1 poscontraste, con parámetros similares a los de la imagen precontraste. Se dibuja manualmente una región de interés (ROI) para medir la intensidad de la señal evitando los vasos y las partes necróticas o quísticas de los tumores. A partir de entonces, el radiólogo traza la intensidad de señal promedio dentro del ROI frente al tiempo, y se construye una curva de intensidad de tiempo (TIC), utilizando un software dedicado (Philips Intellispace Portal). El ROI se puede identificar con una precisión adecuada solo para tumores con un diámetro mínimo de 1 cm; por lo tanto, para lesiones más pequeñas no es posible un análisis mp-MRI. Los TIC se construyen de la siguiente manera: el radiólogo posiciona manualmente el tiempo hasta el pico (Tpeak) en el primer valor de la curva en el que la intensidad de la señal (SI) alcanza el 90% de la diferencia entre el máximo (SImax) y el inicio ( SIpre) señales: Tpico > 0,9 (SImax - SIpre) + SIpre. La relación de lavado (WR) se calcula a los 300 s (SIend) y se expresa como un porcentaje, usando la siguiente ecuación: WR = [(SImax - SIend) / (SImax - SIpre)] x 100 (%). Las TIC se definen de la siguiente manera: Tipo A: Tpico > 120 s (mejora gradual, meseta ascendente); Tipo B: Tpeak ≤ 120 seg y WR ≥ 30 % (mejora temprana, lavado temprano); Tipo C: Tpeak ≤ 120 s y WR < 30 % (mejora temprana, lavado tardío); Tipo D: curva plana (se pueden observar vacilaciones de la curva alrededor del nivel de señal bajo debido a artefactos de imagen).

La interpretación de los hallazgos del manejo preoperatorio tiene como objetivo etiquetar cada caso como "benigno" o "maligno", y se realiza de la siguiente manera:

• Evaluación clínica: se sospecha malignidad si hay dolor, debilidad del nervio facial, fijación a la piel y tejidos circundantes, trismus, ulceración de la piel, linfadenopatía, entumecimiento, síntomas B.
• Los resultados de FNAC se clasificaron como: "benignos" si se realizó un diagnóstico histológicamente benigno específico, si el informe indicó "sin evidencia de malignidad", o si solo se incluyeron diagnósticos benignos en el diferencial; "maligno" si se hizo un diagnóstico histológicamente maligno específico, si se identificaron células malignas, si el informe indicó "sospechoso de malignidad" o "sospechoso de trastorno linfoproliferativo". La decisión de considerar como malignas también informa que afirman "sospechoso de" proviene de la observación de que los cirujanos tratarían estas lesiones como malignas de todos modos; "indeterminado" si, a pesar de la presencia de una muestra citológicamente adecuada, el patólogo no pudo definir el carácter benigno o maligno de la lesión; "no diagnóstico" si la muestra patológica era insuficiente o no contenía suficiente material significativo.
• Los resultados de la resonancia magnética convencional se clasifican como "malignos" si: se identifica la presencia de infiltración de estructuras circundantes no glandulares (incluido el nervio facial); se identifica la presencia de ganglios linfáticos metastásicos sospechosos; el tumor se caracteriza por señal baja en imágenes potenciadas en T2 y muestra bordes mal definidos. Todos los demás casos se clasificaron como "benignos".
• Los resultados de la resonancia magnética multiparamétrica se registran y se interpretan de acuerdo con un enfoque gradual. El primer paso de la interpretación de mp-MRI es la evaluación de los hallazgos de la resonancia magnética convencional. Si el tumor presenta características que indudablemente indican un origen maligno (infiltración de estructuras no glandulares contiguas, incluido el nervio facial, o evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos), la lesión se etiqueta inmediatamente como "maligna" en mp-MRI. La tercera categoría utilizada para definir la naturaleza maligna en la evaluación de resonancia magnética convencional, como baja señal en imágenes ponderadas en T2 y bordes mal definidos, no se considera indudablemente como un indicador de malignidad, y se realizan más pasos de evaluación de resonancia magnética nuclear. Después de la evaluación de resonancia magnética convencional, se utilizan técnicas avanzadas de resonancia magnética. El segundo paso incluye DWI con generación y medición de mapas ADC. Según el valor de ADC, se identifican tres categorías principales: 1. tumores con un valor de ADC extremadamente bajo (< 0,6 x 10^-3 mm2/s); 2. tumores con valor ADC bajo o intermedio (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/seg y ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/seg);
• tumores con alto valor de ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/seg). El tercer paso es la construcción de una TIC utilizando DCEI. Los resultados obtenidos con DWI y DCEI se combinan e interpretan de la siguiente manera: A. valor alto de ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/seg) y TIC tipo A, B (no plausible) o C suelen sugerir un pleomórfico Adenoma (PA), pero también de mioepitelioma. Debido a la rareza del mioepitelioma ya que su tratamiento quirúrgico es esencialmente el mismo que el de la AP, no se contempla esta eventualidad. TIC tipo B no se considera una posibilidad plausible, ya que este hallazgo se informa muy raramente en AP. En tales casos, se debe considerar una complicación hemorrágica posterior a una PAAF recientemente realizada en un Tumor de Warthin (WT). Los tumores de esta categoría se etiquetan como "benignos", con sospecha histológica de AP; B. valor alto de ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/seg) y TIC tipo D pueden referirse a lesiones quísticas. Los quistes se caracterizan por valores de ADC muy altos, estando compuestos por contenido fluido o mucinoso. Los tumores de esta categoría se etiquetan como "benignos", con sospecha histológica de lesión quística; C. valor ADC bajo o intermedio (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/seg y ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/seg) y TIC tipo A o C son típicos de tumores epiteliales malignos, pero también de algunos adenomas atípicos ( adenomas celulares, adenomas de células basales). En un intento por reducir el número de resultados falsos negativos, los tumores de esta categoría se etiquetan como "malignos". No se puede sospechar una histología tumoral específica, debido a la gran superposición de hallazgos y al alto número de histotipos malignos de glándula parótida; D. El valor ADC bajo o intermedio (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/seg y ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/seg) y TIC tipo B son típicos de los WT. Los tumores de esta categoría se etiquetan como "benignos", con sospecha histológica de WT; valor ADC bajo o intermedio (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/seg y ≤ 1,4 x 10-3^mm2/seg) y TIC tipo D no son plausibles, ya que TIC tipo D es típico de los quistes, que se caracterizan por valores altos de ADC. En tales casos, se debe considerar la posibilidad de reposicionar el ROI, ya que este hallazgo puede estar relacionado con el posicionamiento del ROI en una porción necrótica o quística (por lo tanto, no informativa) de un tumor parotídeo; E. valor de ADC extremadamente bajo (< 0,6 x 10^-3 mm2/seg) y TIC tipo A (no plausible), B o C sugieren linfomas de la glándula parótida. Los tumores de esta categoría se etiquetan como "malignos", con sospecha histológica de linfoma; F. un valor ADC extremadamente bajo (< 0,6 x 10^-3 mm2/seg) y TIC tipo D sugieren lipomas. Los lipomas muestran valores típicos de ADC muy bajos. Los tumores de esta categoría se etiquetan como "benignos", con sospecha histológica de lipoma; G. mp-MRI SE considera "indeterminado" si el examen no puede medir confiablemente ADC o construir un TIC, debido a un FNAC realizado muy recientemente (menos de dos semanas) con complicaciones informadas (evidencia clínica de infección o evidencia de MRI convencional de hemorragia intralesional), o artefactos de movimiento intenso.

Estudio de análisis de potencia:

El número de participantes a tratar se decide teniendo en cuenta el diseño pareado del estudio, para detectar cualquier diferencia en el porcentaje de éxito (entendido como la capacidad de la prueba diagnóstica para ser diagnóstica e identificar correctamente tumores malignos) entre los dos (FNAC y mp-MRI), suponiendo un porcentaje de participantes para los que mp-MRI tiene éxito mientras que FNAC no del 20%, un porcentaje de participantes para los que mp-MRI tiene éxito mientras que mp-MRI no del 5%, una potencia del 80% y un error alfa del 5%. Estos porcentajes dependen estrictamente de la tasa esperada de fracaso debido a resultados indeterminados o no diagnósticos de las pruebas. Por lo tanto, definimos en 100 participantes el número a tratar.

Análisis estadístico:

Se informará el número de resultados indeterminados y no diagnósticos, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la precisión de la Evaluación clínica, FNAC, MRI convencional y mp-MRI. La comparación entre el éxito de FNAC y mp-MRI respectivamente se investigará con la prueba de McNemar. Se utilizará el software SPSS (IBM Corporate, EE. UU.). Se considerará que P es significativo si < 0,05.