Multiparametrická magnetická rezonance versus tenkojehlová aspirační cytologie pro novotvary příušní žlázy

Účastníci postižení novotvary příušní žlázy jsou v naší nemocnici hodnoceni ušním, nosním a krčním chirurgem, který definuje indikaci k chirurgickému odstranění.

Předoperační léčba zahrnuje:

• Klinické hodnocení: shromažďuje se anamnéza a fyzikální vyšetření účastníka. Účastníci jsou požádáni o přítomnost bolesti, slabost obličejového nervu, fixaci na kůži a okolní tkáně, trismus, ulceraci kůže, lymfadenopatii, necitlivost, B symptomy.
• FNAC: je vždy prováděna pod vedením USA na našem Radiologickém oddělení a následně analyzována cytopatologem na našem Ústavu patologie. Vždy se používá stejná technika odběru vzorků. Po dezinfekci kůže se do léze zavede 23gauge jehla připojená ke stříkačce a přesune se dovnitř, aby se získal dostatek cytologického materiálu. Materiál se následně vytlačí na podložní sklíčko a mezi dvěma podložními sklíčky se stěr připraví a zafixuje. Postup se opakuje dvakrát až třikrát, aby se snížila pravděpodobnost nediagnostických výsledků.
• mp-MRI: MRI skeny se provádějí pomocí 1,5-T zobrazovače (Philips Health-care, DA Best, Nizozemí) s cívkou s polem hlavy a krku. Protokol studie MRI se skládá ze sekvencí lokalizátoru v transverzální, sagitální a koronální rovině následovaných dvěma axiálními T2 váženými snímky: T2 Turbo Spin-Echo (doba opakování -TR-: 4465, doba echa -TE-: 80, tloušťka řezu: 3 mm , průsečíková mezera: 0,3 mm) se středem na příušní žlázy a sekvence T2 MV pro identifikaci lymfatických uzlin (TR: 3000, TE: 83, tloušťka řezu: 4 mm, průsečíková mezera: 0,4 mm). Poté se získají axiální T1 vážené snímky (TR: 571, TE: 16, tloušťka řezu: 3 mm, průsečíková mezera: 0,3 mm). Následně jsou získány koronální T1, T2 a STIR obrazy. Poté se provádí DWI pomocí multisekční spin-echo singleshot echoplanární sekvence v příčné rovině (TR: 2800, TE: 160, 20 - 25 cm zorné pole, matice 92 x 90, tloušťka sekce 3 mm). Senzibilizační difúzní gradienty jsou aplikovány postupně ve směrech x, yaz s hodnotami b 0, 500 a 1000 sec/mm2. ADC mapy jsou generovány. Po detekci hmoty v morfologických snímcích radiolog identifikuje odpovídající polohu řezu pro T1 váženou sekvenci FLASH (TR: 30, TE: 4,6) v transverzální rovině, používané pro DCEI. Každý pacient dostane intravenózní kontrastní injekci (dávka přizpůsobená hmotnosti, 0,1 ml gadolinia na kilogram tělesné hmotnosti) s průtokem 2 ml/s pomocí elektrického injektoru, následuje propláchnutí 20 ml fyziologického roztoku. Aplikace kontrastní látky a T1-vážená sekvence FLASH jsou spuštěny současně. MR snímky jsou postupně získávány v 5sekundových intervalech po dobu 360s. Po DCEI se získají postkontrastní T1 vážené spinové echo snímky s parametry podobnými jako u předkontrastního zobrazení. Oblast zájmu (ROI) pro měření intenzity signálu je nakreslena ručně tak, aby se zabránilo cévám a nekrotickým nebo cystickým částem nádorů. Poté radiolog vynese průměrnou intenzitu signálu v rámci ROI v závislosti na čase a pomocí specializovaného softwaru (Philips Intellispace Portal) se zkonstruuje křivka časové intenzity (TIC). ROI lze identifikovat s dostatečnou přesností pouze u nádorů s minimálním průměrem 1 cm; proto u menších lézí není analýza mp-MRI možná. TIC jsou konstruovány následovně: Čas do vrcholu (Tpeak) je radiologem manuálně umístěn do první hodnoty křivky, ve které intenzita signálu (SI) dosáhla 90 % rozdílu mezi maximem (SImax) a počátečním ( SIpre) signály: Tpeak > 0,9 (SImax - SIpre) + SIpre. Vymývací poměr (WR) se vypočítá po 300 sekundách (SIend) a vyjádří se jako procento pomocí následující rovnice: WR = [(SImax - SIend) / (SImax - SIpre)] x 100 (%). TIC jsou definovány následovně: Typ A: Tpeak > 120 s (postupné zvyšování, vzestupné plató); Typ B: Tpeak ≤ 120 s a WR ≥ 30 % (brzké zlepšení, brzké vymývání); Typ C: Tpeak ≤ 120 s a WR < 30 % (časné zlepšení, pozdní vymývání); Typ D: plochá křivka (kolísání křivky kolem nízké úrovně signálu může být pozorováno kvůli zobrazovacím artefaktům).

Interpretace nálezů předoperační péče má za cíl označit každý případ jako „benigní“ nebo „maligní“ a provádí se následovně:

• Klinické hodnocení: na malignitu je podezření, pokud je přítomna bolest, slabost lícního nervu, fixace na kůži a okolní tkáně, trismus, kožní ulcerace, lymfadenopatie, necitlivost, B symptomy.
• Výsledky FNAC byly klasifikovány jako: „benigní“, pokud byla stanovena specifická histologicky benigní diagnóza, pokud zpráva uváděla „žádný důkaz malignity“, nebo pokud byly v diferenciálu uvedeny pouze benigní diagnózy; „maligní“, pokud byla stanovena konkrétní histologicky maligní diagnóza, pokud byly identifikovány maligní buňky, pokud bylo ve zprávě uvedeno „podezřelé z malignity“ nebo „podezřelé z lymfoproliferativní poruchy“. Rozhodnutí považovat za maligní také zprávy uvádějící „podezřelé pro“ pochází z pozorování, že chirurgové by tyto léze stejně jako maligní zvládli; „neurčité“, pokud i přes přítomnost cytologicky adekvátního vzorku nebyl patolog schopen definovat benigní nebo maligní povahu léze; „nediagnostický“, pokud byl patologický vzorek nedostatečný nebo neobsahoval dostatek smysluplného materiálu.
• Konvenční výsledky MRI jsou klasifikovány jako "maligní", pokud: je identifikována přítomnost infiltrace okolních neglandulárních struktur (včetně lícního nervu); je identifikována přítomnost podezřelých metastatických lymfatických uzlin; nádor je charakterizován nízkým signálem na T2 vážených snímcích a vykazuje špatně definované hranice. Všechny ostatní případy byly klasifikovány jako „benigní“.
• Multiparametrické výsledky MRI se zaznamenávají a interpretují podle postupného přístupu. Prvním krokem interpretace mp-MRI je zhodnocení konvenčních MRI nálezů. Pokud nádor vykazoval znaky nepochybně naznačující maligní původ (infiltrace souvislých neglandulárních struktur – včetně lícního nervu – nebo průkaz metastáz v lymfatických uzlinách), je léze na mp-MRI okamžitě označena jako „maligní“. Třetí kategorie používaná k definování maligní povahy při konvenčním hodnocení MRI, jako je nízký signál na T2 vážených obrazech a špatně definované hranice, není považována za nepochybně indikující malignitu, a jsou provedeny další kroky hodnocení mp-MRI. Po konvenčním hodnocení MRI se používají pokročilé techniky MRI. Druhý krok zahrnuje DWI s generováním a měřením map ADC. V závislosti na hodnotě ADC se rozlišují tři hlavní kategorie: 1. nádory s extrémně nízkou hodnotou ADC (< 0,6 x 10^-3 mm2/s); 2. nádory s nízkou nebo střední hodnotou ADC (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/s a ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/s);
• nádory s vysokou hodnotou ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/sec). Třetím krokem je konstrukce TIC pomocí DCEI. Nálezy získané pomocí DWI i DCEI jsou kombinovány a interpretovány následovně: A. vysoká hodnota ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/s) a TIC typu A, B (nevěrohodné) nebo C nejčastěji naznačují pleomorfní Adenom (PA), ale také myoepiteliom. Vzhledem k vzácnosti myoepiteliomu a ke skutečnosti, že jeho chirurgická léčba je v podstatě stejná jako PA, s touto eventualitou se nepočítá. TIC typu B se nepovažuje za pravděpodobnou možnost, protože tento nález je u PA hlášen velmi zřídka. V takových případech je třeba zvážit hemoragickou komplikaci po nedávno provedené FNAC u Warthin Tumoru (WT). Nádory v této kategorii jsou označeny jako „benigní“, s podezřením na histologii PA; B. vysoká hodnota ADC (> 1,4 x 10^-3 mm2/s) a TIC typu D mohou být označovány jako cystické léze. Cysty se vyznačují velmi vysokými hodnotami ADC, protože se skládají z tekutého nebo mucinózního obsahu. Nádory v této kategorii jsou označeny jako „benigní“, s podezřením na histologii cystické léze; C. nízká nebo střední hodnota ADC (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/s a ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/s) a TIC typu A nebo C jsou typické pro maligní epiteliální nádory, ale i pro některé atypické adenomy ( buněčné adenomy, bazaliomy). Ve snaze snížit počet falešně negativních výsledků jsou nádory v této kategorii označeny jako „maligní“. Vzhledem k velkému překrývání nálezů a vysokému počtu maligních histotypů příušní žlázy nelze předpokládat žádnou specifickou histologii nádoru; D. nízká nebo střední hodnota ADC (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/s a ≤ 1,4 x 10^-3 mm2/s) a TIC typu B jsou typické pro WT. Nádory v této kategorii jsou označeny jako „benigní“, s podezřením na histologii WT; nízká nebo střední hodnota ADC (≥ 0,6 x 10^-3 mm2/s a ≤ 1,4 x 10-3^mm2/s) a TIC typu D nejsou věrohodné, protože TIC typu D je typický pro cysty, které se vyznačují velmi vysoké hodnoty ADC. V takových případech je třeba zvážit možnost přemístění oblasti zájmu, protože toto zjištění může souviset s umístěním oblasti zájmu v nekrotické nebo cystické části (není tedy informativní) nádoru příušní žlázy; E. extrémně nízká hodnota ADC (< 0,6 x 10^-3 mm2/s) a TIC typu A (nevěrohodné), B nebo C svědčí pro lymfomy příušní žlázy. Nádory v této kategorii jsou označeny jako „maligní“, s podezřením na histologii lymfomu; F. extrémně nízká hodnota ADC (< 0,6 x 10^-3 mm2/s) a TIC typu D svědčí pro lipomy. Lipomy vykazují typické velmi nízké hodnoty ADC. Nádory v této kategorii jsou označeny jako „benigní“, s podezřením na histologii lipomu; G. mp-MRI JE považováno za „neurčité“, pokud vyšetření není schopno spolehlivě změřit ADC nebo zkonstruovat TIC kvůli velmi nedávno provedené FNAC (méně než dva týdny) s hlášenými komplikacemi (klinický důkaz infekce nebo konvenční důkaz MRI intralezionální krvácení) nebo intenzivní pohybové artefakty.

Analýza síly studie:

O počtu účastníků, kteří mají být léčeni, se rozhoduje s ohledem na párový design studie, aby se zjistil jakýkoli rozdíl v procentu úspěšnosti (zamýšleno jako schopnost diagnostického testu být diagnostický a správně identifikovat zhoubné nádory) mezi těmito dvěma testy (FNAC a mp-MRI), za předpokladu procenta účastníků, u kterých je mp-MRI úspěšná, zatímco FNAC ne 20 %, procento účastníků, u kterých má FNAC úspěch, zatímco mp-MRI ne 5 %, moc 80 % a alfa chyba 5 %. Tato procenta striktně závisí na očekávané míře neúspěšnosti v důsledku neurčitých nebo nediagnostických výsledků testů. Proto jsme definovali 100 účastníků, které mají být ošetřeny.

Statistická analýza:

Bude uveden počet neurčitých a nediagnostických výsledků, senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota, negativní prediktivní hodnota a přesnost klinického hodnocení, FNAC, konvenční MRI a mp-MRI. Porovnání úspěšnosti FNAC a mp-MRI bude zkoumáno pomocí McNemarova testu. Bude použit software SPSS (IBM Corporate, USA). P bude považováno za významné, pokud < 0,05.