L'étude FLiP, un essai pilote randomisé en grappes (FLiP)

Les fractures de la diaphyse fémorale surviennent généralement parallèlement à d'autres blessures complexes à haute énergie chez le patient polytraumatisé. Les fractures du fémur peuvent provoquer des saignements importants et des lésions musculaires environnantes, et ont un fardeau mondial élevé ; survenant à un taux compris entre 14 et 42,5/100 000 années-personnes, avec environ 1 accident de la route sur 10 dans le monde entraînant une fracture de la diaphyse fémorale nécessitant une intervention chirurgicale. De plus, il existe une disparité significative dans le fardeau des fractures diaphysaires du fémur, avec 91% survenant dans les pays à revenu de la classe moyenne inférieure, et la majorité affectant les hommes plus jeunes.

Pour aider à atténuer les effets de la douleur continue, de la perte de sang et de l'aggravation de l'inflammation causée par des extrémités de fracture instables, les fractures de la diaphyse fémorale nécessitent une prise en charge urgente en utilisant soit une approche orthopédique précoce de soins totaux, soit une approche orthopédique de contrôle des dommages. Les blessures associées, les marqueurs de réanimation et la stabilité globale du patient guident la prise de décision opératoire et le moment de l'intervention chirurgicale. La fixation interne définitive par enclouage centromédullaire (IMN) alésé et verrouillé est devenue la norme de soins chez un patient correctement réanimé, car elle assure la stabilité de la fracture tout en facilitant les soins infirmiers et la mobilisation du patient. Il existe plusieurs techniques d'IMN fémorales ; cependant, la plupart des fractures de la diaphyse fémorale peuvent être traitées avec un clou antérograde en position couchée (table de fracture) ou latérale (champ à jambe libre).

La malrotation fémorale est une complication courante et importante

Malgré l'adoption de l'IMN fémoral, la fonction rapportée par les patients après la fixation d'une fracture du fémur varie considérablement. Un positionnement incorrect des fragments de fracture de plus de 15° par rapport à la rotation native du membre (malrotation fémorale) est associé à une mauvaise récupération fonctionnelle, à une mauvaise qualité de vie liée à la santé, à des anomalies de la marche, à des difficultés avec les escaliers et à un retour retardé à la situation pré-traumatique activité. Une malrotation fémorale significative (> 15 °) survient chez jusqu'à 55 % des patients après une IMN de fracture de la diaphyse fémorale, telle que mesurée par la tomodensitométrie (TDM) postopératoire. De nombreuses évaluations peropératoires ont été utilisées pour juger de la rotation, y compris le diamètre cortical, le profil du petit trochanter et autres ; bien qu'aucun ne soit facilement reproductible ou fiable. La technique préférée des chirurgiens est le profil du petit trochanter, mais cette méthode nécessite une véritable vue antéropostérieure du bassin, ce qui peut être difficile à obtenir avec la table de fracture en place.

Un manque de consensus sur la table opératoire et le positionnement du patient Alors que la communauté de la chirurgie orthopédique convient que les fractures de la diaphyse fémorale doivent être traitées avec l'IMN, il y a un manque d'accord sur la question de savoir si le patient doit être placé en position couchée sur la table de fracture (SFT) ou en position latérale sur une table d'opération radiotransparente standard (LRT). Notre équipe de recherche a récemment mené un sondage auprès des membres de l'Association canadienne d'orthopédie et a constaté une nette division sur le positionnement des patients, avec 56 % des répondants utilisant la position couchée sur la table de fracture et 44 % utilisant une forme de positionnement latéral.

Une revue complète récente n'a identifié que trois études sur ce sujet spécifique. La meilleure preuve existante de la littérature précédente provient d'un essai prospectif randomisé mené par Stephen et al. Les auteurs ont décrit que le positionnement en décubitus dorsal sans utilisation de table de fracture a donné une meilleure rotation postopératoire que les patients traités avec une table de fracture. Cependant, cette étude n'a pas évalué l'utilité du positionnement latéral, qui est plus couramment utilisé dans les fractures isolées de la diaphyse fémorale. De plus, l'étude n'a pas été en mesure d'associer la malrotation à des résultats importants pour le patient ou à des anomalies de la marche. Cela laisse clairement beaucoup d'incertitude quant au positionnement optimal du patient pendant le traitement définitif de ces blessures critiques.

Les partisans du positionnement des patients ayant subi une fracture de la diaphyse fémorale à l'aide de la SFT soutiennent que la table de fracture fournit une force de traction constante pour stabiliser le membre fracturé et permet une meilleure imagerie peropératoire. Cela permet sans doute aux chirurgiens de réduire le temps opératoire et de minimiser le besoin d'assistants chirurgicaux. Cependant, les inconvénients possibles de cette technique incluent le besoin d'adjuvants chirurgicaux plus invasifs s'il y a des difficultés persistantes avec la réduction des fractures. De plus, une traction constante et prolongée pose des risques connus pour les structures neurovasculaires associées au poste central et peut neutraliser la rétroaction du tonus naturel au repos de la musculature de la cuisse environnante, entraînant éventuellement une incidence plus élevée de fixation dans une position mal tournée. De plus, les tables de fracture sont coûteuses et nécessitent une configuration supplémentaire dans la salle d'opération avant la procédure.

Les chirurgiens orthopédistes qui préfèrent le LRT pensent qu'il offre un meilleur accès au point de départ de l'IMN ainsi qu'au reste du fémur pour la manipulation, ce qui entraîne une meilleure réduction du membre fracturé. Avec tout le membre libre de traction, la cuisse se trouve dans une position relativement en adduction au repos et les tissus mous ont tendance à s'éloigner du champ opératoire. Les fragments de fracture peuvent être facilement accessibles et librement manipulés, les muscles revenant à leur tension de repos lorsque l'alignement est restauré. On pense que cela conduit à un meilleur alignement des membres et à moins de malrotation. En outre, il peut y avoir des avantages pour l'ensemble du patient, dont beaucoup ont d'autres blessures graves qui peuvent également être affectées par le positionnement peropératoire. Une étude de cohorte récente, qui a été ajustée pour les blessures associées, a révélé que les patients traités à l'aide du LRT avaient des séjours en USI plus courts et un nombre réduit de jours sous ventilateur, ce qui indique qu'il peut y avoir un effet protecteur d'un point de vue respiratoire. De plus, la table de salle d'opération standard est facilement disponible, moins coûteuse et ne nécessite aucune configuration supplémentaire avant la procédure. Cependant, on craint que le positionnement latéral ne conduise à des temps opératoires plus longs, car des aides au positionnement supplémentaires et des manœuvres de réduction peuvent être nécessaires. Plus précisément, les patients recevant une fixation retardée peuvent poser un défi en raison d'un raccourcissement et d'un tonus musculaire accrus qui peuvent être difficiles à surmonter avec une traction manuelle seule.

Des études antérieures limitées s'alignent sur les principes biomécaniques et suggèrent que le positionnement latéral a le potentiel de réduire l'incidence de la malrotation fémorale et d'éviter les complications associées à l'utilisation d'une table de fracture ; conduisant à une amélioration de la fonction du patient. Aborder la malrotation en utilisant le LRT peut représenter une intervention simple et reproductible qui peut améliorer la qualité de vie du patient.

NÉCESSITÉ D'UN ESSAI Actuellement, le choix entre les deux techniques dépend de la préférence du chirurgien, avec des preuves très limitées pour guider la prise de décision. Un essai définitif de grande envergure est nécessaire pour répondre à cette question et permettre aux chirurgiens orthopédistes de prendre une décision fondée sur des données probantes sur la manière de traiter les patients présentant des fractures de la diaphyse fémorale, tout en réduisant l'incidence des malrotations et en améliorant les résultats pour les patients. Avant de se lancer dans un grand essai croisé randomisé en grappes définitif (CRXO), une étude pilote est nécessaire pour démontrer la faisabilité. Une étude pilote évaluerait les zones d'incertitude susceptibles d'avoir une incidence sur la faisabilité de la réalisation de l'essai définitif, notamment la réalisation d'un recrutement adéquat, le respect du protocole et une contamination minimale.