Die FLiP-Studie, eine randomisierte Cluster-Pilotstudie (FLiP)

Femurschaftfrakturen treten typischerweise zusammen mit anderen komplexen, hochenergetischen Verletzungen bei polytraumatisierten Patienten auf. Femurfrakturen können ausgedehnte Blutungen und umgebende Muskelverletzungen verursachen und haben eine hohe globale Belastung; tritt mit einer Rate zwischen 14 und 42,5 /100.000 Personenjahren auf, wobei etwa 1 von 10 Verkehrsunfällen weltweit zu einer Femurschaftfraktur führt, die eine Operation erfordert. Darüber hinaus gibt es erhebliche Unterschiede in der Belastung durch diaphysäre Femurfrakturen, wobei 91 % in Ländern mit niedrigerem Mittelklasseeinkommen auftreten und die Mehrheit jüngere Männer betrifft.

Um die Auswirkungen anhaltender Schmerzen, Blutverlust und sich verschlimmernder Entzündungen durch instabile Frakturenden zu mildern, müssen Femurschaftfrakturen dringend behandelt werden, entweder durch eine frühzeitige Gesamtversorgung oder einen orthopädischen Ansatz zur Schadensbegrenzung. Assoziierte Verletzungen, Reanimationsmarker und die allgemeine Stabilität des Patienten leiten die operative Entscheidungsfindung und den Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs. Die definitive interne Fixation mit aufgebohrten, verriegelten intramedullären Nägeln (IMN) ist zum Behandlungsstandard bei einem angemessen wiederbelebten Patienten geworden, da sie Frakturstabilität bietet und gleichzeitig die Pflege und Mobilisierung des Patienten erleichtert. Es gibt mehrere femorale IMN-Techniken; Die meisten Femurschaftfrakturen können jedoch mit einem antegraden Nagel entweder in Rückenlage (Frakturtisch) oder in Seitenlage (Drapierung des freien Beins) behandelt werden.

Femorale Malrotation ist eine häufige und signifikante Komplikation

Trotz der Einführung der femoralen IMN variiert die von Patienten berichtete Funktion nach Fixierung einer Femurfraktur stark. Eine falsche Positionierung der Frakturfragmente um mehr als 15° relativ zur natürlichen Extremitätenrotation (femorale Malrotation) ist mit einer schlechten funktionellen Erholung, einer geringen gesundheitsbezogenen Lebensqualität, Gangstörungen, Schwierigkeiten beim Treppensteigen und einer verzögerten Rückkehr zum Zustand vor der Verletzung verbunden Aktivität. Eine signifikante femorale Malrotation (>15°) tritt bei bis zu 55 % der Patienten nach einer IMN-Femurschaftfraktur auf, gemessen durch postoperative Computertomographie (CT)-Scans. Zahlreiche intraoperative Beurteilungen wurden verwendet, um die Rotation zu beurteilen, einschließlich des Kortikalisdurchmessers, des Profils des kleinen Trochanters und anderer; obwohl keiner leicht reproduzierbar oder zuverlässig ist. Die von Chirurgen bevorzugte Technik ist das kleinere Trochanterprofil, aber diese Methode erfordert eine echte anteroposteriore Ansicht des Beckens, die mit dem platzierten Frakturtisch schwierig zu erhalten sein kann.

Mangelnder Konsens über Operationstisch und Patientenpositionierung Während sich die Fachkreise der orthopädischen Chirurgie darin einig sind, dass Femurschaftfrakturen mit IMN behandelt werden sollten, besteht Uneinigkeit darüber, ob der Patient in Rückenlage auf einem Frakturtisch (SFT) oder in Rückenlage gelagert werden sollte in Seitenlage auf einem röntgendurchlässigen Standard-Operationstisch (LRT). Unser Forschungsteam führte kürzlich eine Umfrage unter den Mitgliedern der Canadian Orthopaedic Association durch und fand eine klare Kluft bei der Patientenpositionierung, wobei 56 % der Befragten eine Rückenlage auf einem Frakturtisch und 44 % eine Form der Seitenlagerung verwendeten.

Eine kürzlich durchgeführte umfassende Überprüfung identifizierte nur drei Studien zu diesem spezifischen Thema. Die beste vorhandene Evidenz der bisherigen Literatur stammt aus einer prospektiven randomisierten Studie unter der Leitung von Stephen et al. Die Autoren beschrieben, dass die Rückenlage ohne Verwendung eines Frakturtisches zu einer besseren postoperativen Rotation führte als Patienten, die mit einem Frakturtisch behandelt wurden. Diese Studie bewertete jedoch nicht den Nutzen der seitlichen Positionierung, die häufiger bei isolierten Femurschaftfrakturen verwendet wird. Darüber hinaus war die Studie nicht in der Lage, Malrotation mit wichtigen Ergebnissen des Patienten oder Ganganomalien in Verbindung zu bringen. Dies lässt eindeutig viel Unsicherheit bezüglich der optimalen Patientenpositionierung während der definitiven Behandlung dieser kritischen Verletzungen.

Befürworter der Positionierung von Patienten mit Femurschaftfraktur mit SFT argumentieren, dass der Frakturtisch eine konstante Zugkraft zur Stabilisierung der gebrochenen Extremität bietet und eine bessere intraoperative Bildgebung ermöglicht. Dies ermöglicht es Chirurgen wohl, die Operationszeit zu verkürzen und den Bedarf an chirurgischen Assistenten zu minimieren. Zu den möglichen Nachteilen dieser Technik gehört jedoch die Notwendigkeit invasiverer chirurgischer Hilfsmittel, wenn anhaltende Schwierigkeiten bei der Frakturreposition bestehen. Darüber hinaus stellt eine konstante und anhaltende Traktion bekannte Risiken für neurovaskuläre Strukturen dar, die mit dem zentralen Pfosten verbunden sind, und kann die Rückkopplung des natürlichen Ruhetonus der umgebenden Oberschenkelmuskulatur überwältigen, was möglicherweise zu einer höheren Inzidenz von Fixierungen in einer malrotierten Position führt. Außerdem sind Frakturtische teuer und erfordern eine zusätzliche Einrichtung im Operationssaal vor dem Eingriff.

Orthopädische Chirurgen, die die LRT bevorzugen, glauben, dass sie einen verbesserten Zugang zum Startpunkt für die IMN sowie zum Rest des Femurs für die Manipulation bietet, was zu einer besseren Reposition der gebrochenen Extremität führt. Wenn die gesamte Extremität zugfrei ist, sitzt der Oberschenkel in Ruhe in einer relativ adduzierten Position und die Weichteile neigen dazu, vom Operationsfeld abzufallen. Die Frakturfragmente sind leicht zugänglich und können frei manipuliert werden, wobei die Muskeln zu ihrer Ruhespannung zurückkehren, wenn die Ausrichtung wiederhergestellt ist. Es wird angenommen, dass dies zu einer verbesserten Gliedmaßenausrichtung und weniger Malrotation führt. Darüber hinaus kann es Vorteile für den gesamten Patienten geben, von denen viele andere schwere Verletzungen haben, die ebenfalls durch die intraoperative Positionierung beeinflusst werden können. Eine aktuelle Kohortenstudie, die um die damit verbundenen Verletzungen bereinigt wurde, ergab, dass Patienten, die mit dem LRT behandelt wurden, kürzere Aufenthalte auf der Intensivstation und eine geringere Anzahl von Tagen an einem Beatmungsgerät hatten, was darauf hindeutet, dass es möglicherweise einen Schutzeffekt aus Sicht der Atemwege gibt. Darüber hinaus ist der Standard-OP-Tisch leicht verfügbar, kostengünstiger und erfordert keine zusätzliche Einrichtung vor dem Eingriff. Es bestehen jedoch Bedenken, dass die seitliche Lagerung zu längeren Operationszeiten führen kann, da zusätzliche Lagerungshilfen und Repositionsmanöver erforderlich sein können. Insbesondere Patienten, die eine verzögerte Fixierung erhalten, können aufgrund der erhöhten Muskelverkürzung und des Muskeltonus eine Herausforderung darstellen, die mit manueller Traktion allein schwer zu überwinden ist.

Begrenzte frühere Studien stimmen mit biomechanischen Prinzipien überein und deuten darauf hin, dass die seitliche Positionierung das Potenzial hat, das Auftreten von femoralen Malrotationen zu reduzieren und Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung eines Frakturtisches zu vermeiden; was zu einer verbesserten Patientenfunktion führt. Die Behandlung von Malrotation durch die Verwendung des LRT kann eine einfache und reproduzierbare Intervention darstellen, die die Lebensqualität des Patienten verbessern kann.

NOTWENDIGKEIT EINER STUDIE Derzeit hängt die Wahl zwischen den beiden Techniken von der Präferenz des Chirurgen ab, und es gibt nur sehr begrenzte Beweise für die Entscheidungsfindung. Eine große endgültige Studie ist erforderlich, um diese Frage zu beantworten und es orthopädischen Chirurgen zu ermöglichen, eine evidenzbasierte Entscheidung darüber zu treffen, wie Patienten mit Femurschaftfrakturen behandelt werden sollen, während gleichzeitig das Auftreten von Malrotationen reduziert und die Behandlungsergebnisse verbessert werden. Vor dem Beginn einer großen endgültigen Cluster-randomisierten Crossover-Studie (CRXO) ist eine Pilotstudie erforderlich, um die Machbarkeit zu demonstrieren. Eine Pilotstudie würde Unsicherheitsbereiche bewerten, die sich auf die Machbarkeit der Durchführung der endgültigen Studie auswirken könnten, einschließlich der Erzielung einer angemessenen Rekrutierung, Einhaltung des Protokolls und minimaler Kontamination.