El estudio FLiP, un ensayo piloto aleatorizado por grupos (FLiP)

Las fracturas de la diáfisis femoral suelen ocurrir junto con otras lesiones complejas de alta energía en el paciente politraumatizado. Las fracturas de fémur pueden causar hemorragias extensas y lesiones en los músculos circundantes, y tienen una carga global alta; ocurriendo a una tasa de entre 14 y 42,5 /100.000 años-persona, con aproximadamente 1 de cada 10 accidentes de tráfico en todo el mundo que resultan en una fractura de la diáfisis femoral que requiere cirugía. Además, existe una disparidad significativa en la carga de fracturas diafisarias de fémur, con un 91 % en países de clase media baja y la mayoría afectando a hombres más jóvenes.

Para ayudar a mitigar los efectos del dolor constante, la pérdida de sangre y el empeoramiento de la inflamación debido a la inestabilidad de los extremos de las fracturas, las fracturas de la diáfisis femoral requieren un tratamiento urgente mediante un enfoque ortopédico temprano de atención total o de control de daños. Las lesiones asociadas, los marcadores de reanimación y la estabilidad general del paciente guían la toma de decisiones quirúrgicas y el momento de la intervención quirúrgica. La fijación interna definitiva mediante clavos intramedulares (IMN) bloqueados y fresados ​​se ha convertido en el estándar de atención en un paciente resucitado adecuadamente, ya que brinda estabilidad a la fractura al tiempo que facilita la atención de enfermería y la movilización del paciente. Existen múltiples técnicas de IMN femoral; sin embargo, la mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral se pueden tratar con un clavo anterógrado en posición supina (mesa de fracturas) o lateral (cubierta de pierna libre).

La malrotación femoral es una complicación común y significativa

A pesar de la adopción de IMN femoral, la función informada por el paciente después de la fijación de la fractura de fémur varía ampliamente. La colocación incorrecta de los fragmentos de la fractura en más de 15° en relación con la rotación nativa de la extremidad (rotación incorrecta del fémur) se asocia con una mala recuperación funcional, baja calidad de vida relacionada con la salud, anomalías en la marcha, dificultad para subir escaleras y retraso en el retorno a la lesión previa. actividad. La malrotación femoral significativa (>15°) ocurre en hasta el 55% de los pacientes después de una fractura de la diáfisis femoral IMN, según lo medido por tomografía computarizada (TC) posoperatoria. Se han utilizado numerosas evaluaciones intraoperatorias para juzgar la rotación, incluido el diámetro cortical, el perfil del trocánter menor y otros; aunque ninguno es fácilmente reproducible o confiable. La técnica preferida por los cirujanos es el perfil del trocánter menor, pero este método requiere una verdadera vista anteroposterior de la pelvis, que puede ser difícil de obtener con la mesa de fractura en su lugar.

Falta de consenso sobre la mesa de operaciones y el posicionamiento del paciente Si bien la comunidad de cirugía ortopédica está de acuerdo en que las fracturas de la diáfisis femoral deben tratarse con IMN, existe una falta de acuerdo sobre si el paciente debe colocarse en posición supina sobre la mesa de fracturas (SFT) o en posición lateral en una mesa de operaciones radiotransparente estándar (LRT). Nuestro equipo de investigación realizó recientemente una encuesta entre los miembros de la Asociación Ortopédica Canadiense y encontró una clara división en el posicionamiento del paciente, con el 56 % de los encuestados utilizando la posición supina en la mesa de fracturas y el 44 % utilizando una forma de posicionamiento lateral.

Una revisión exhaustiva reciente identificó solo tres estudios sobre este tema específico. La mejor evidencia existente de la literatura previa proviene de un ensayo prospectivo aleatorizado dirigido por Stephen et al. Los autores describieron que la posición supina sin el uso de una mesa de fractura produjo una mejor rotación posoperatoria que los pacientes tratados con una mesa de fractura. Sin embargo, este estudio no evaluó la utilidad del posicionamiento lateral, que se usa más comúnmente en fracturas aisladas de la diáfisis femoral. Además, el estudio no pudo asociar la malrotación con resultados importantes para el paciente o anomalías en la marcha. Esto claramente deja mucha incertidumbre en torno al posicionamiento óptimo del paciente durante el tratamiento definitivo de estas lesiones críticas.

Los defensores del posicionamiento de los pacientes con fractura de la diáfisis femoral mediante SFT argumentan que la mesa de fractura proporciona una fuerza de tracción constante para estabilizar la extremidad fracturada y permite obtener mejores imágenes intraoperatorias. Podría decirse que esto permite a los cirujanos reducir el tiempo operatorio y minimizar la necesidad de asistentes quirúrgicos. Sin embargo, las posibles desventajas de esta técnica incluyen la necesidad de complementos quirúrgicos más invasivos si existe una dificultad continua con la reducción de la fractura. Además, la tracción constante y prolongada presenta riesgos conocidos para las estructuras neurovasculares asociadas con el poste central y puede superar la retroalimentación del tono de reposo natural de la musculatura circundante del muslo, lo que posiblemente conduzca a una mayor incidencia de fijación en una posición mal rotada. Además, las mesas de fractura son costosas y requieren una instalación adicional en el quirófano antes del procedimiento.

Los cirujanos ortopédicos que prefieren el LRT creen que ofrece un mejor acceso al punto de inicio de la IMN, así como al resto del fémur para su manipulación, lo que da como resultado una mejor reducción de la extremidad fracturada. Con toda la extremidad libre de tracción, el muslo se encuentra en una posición relativamente aducida en reposo y los tejidos blandos tienden a desprenderse del campo operatorio. Se puede acceder fácilmente a los fragmentos de la fractura y manipularlos libremente, y los músculos vuelven a su tensión de reposo a medida que se restablece la alineación. Se cree que esto conduce a una mejor alineación de las extremidades y menos malrotación. Además, puede haber beneficios para el paciente en general, muchos de los cuales tienen otras lesiones graves que también pueden verse afectadas por el posicionamiento intraoperatorio. Un estudio de cohorte reciente, que se ajustó para las lesiones asociadas, encontró que los pacientes tratados con LRT tenían estadías más cortas en la UCI y una cantidad reducida de días con un ventilador, lo que indica que puede haber un efecto protector desde el punto de vista respiratorio. Además, la mesa de operaciones estándar está fácilmente disponible, cuesta menos y no requiere configuración adicional antes del procedimiento. Sin embargo, existe la preocupación de que el posicionamiento lateral pueda conducir a tiempos operatorios más prolongados, ya que pueden requerirse ayudas de posicionamiento adicionales y maniobras de reducción. Específicamente, los pacientes que reciben una fijación tardía pueden presentar un desafío debido al aumento del acortamiento y el tono muscular que puede ser difícil de superar solo con la tracción manual.

Estudios previos limitados se alinean con los principios biomecánicos y sugieren que el posicionamiento lateral tiene potencial para reducir la incidencia de malrotación femoral y evitar complicaciones asociadas con el uso de una mesa de fractura; lo que conduce a una mejor función del paciente. Abordar la malrotación mediante el uso de LRT puede representar una intervención simple y reproducible que puede mejorar la calidad de vida del paciente.

NECESIDAD DE UNA PRUEBA Actualmente, la elección entre las dos técnicas depende de la preferencia del cirujano, con evidencia muy limitada para guiar la toma de decisiones. Se necesita un gran ensayo definitivo para responder a esta pregunta y permitir que los cirujanos ortopédicos tomen una decisión basada en la evidencia sobre cómo tratar a los pacientes con fracturas de la diáfisis femoral, al tiempo que reducen la incidencia de malrotación y mejoran los resultados de los pacientes. Antes de embarcarse en un gran ensayo cruzado aleatorio por conglomerados definitivo (CRXO), se necesita un estudio piloto para demostrar la viabilidad. Un estudio piloto evaluaría las áreas de incertidumbre que pueden afectar la viabilidad de realizar el ensayo definitivo, incluido el logro de un reclutamiento adecuado, el cumplimiento del protocolo y una contaminación mínima.