De FLiP-studie, een gerandomiseerde pilot-clusterstudie (FLiP)

Femurschachtfracturen komen meestal voor naast andere complexe, hoogenergetische verwondingen bij de polygetraumatiseerde patiënt. Dijbeenfracturen kunnen uitgebreide bloedingen en omringend spierletsel veroorzaken, en hebben een hoge globale belasting; met een frequentie tussen 14 en 42,5/100.000 persoonsjaren, waarbij ongeveer 1 op de 10 verkeersongevallen wereldwijd resulteert in een femurschachtfractuur waarvoor een operatie nodig is. Bovendien is er een aanzienlijk verschil in de last van diafysaire femurfracturen, waarbij 91% voorkomt in landen met een lager middenklasse-inkomen, en de meerderheid treft jongere mannen.

Om de effecten van aanhoudende pijn, bloedverlies, verergerende ontsteking door onstabiele fractuuruiteinden te helpen verminderen, vereisen femurschachtfracturen een dringende behandeling met behulp van een vroege totale zorg of schadebeperkende orthopedische benadering. Bijbehorende verwondingen, tekenen van reanimatie en de algehele stabiliteit van de patiënt bepalen de operatieve besluitvorming en de timing van chirurgische interventie. Definitieve interne fixatie met behulp van geruimde, vergrendelde intramedullaire spijkers (IMN) is de standaardbehandeling geworden bij een adequaat gereanimeerde patiënt, omdat het zorgt voor fractuurstabiliteit en tegelijkertijd de verpleegkundige zorg en de mobilisatie van de patiënt vergemakkelijkt. Er bestaan ​​meerdere femorale IMN-technieken; de meeste fracturen van de femurschacht kunnen echter worden behandeld met een antegrade nagel in rugligging (fractuurtafel) of zijwaartse positionering (laken met vrije benen).

Femorale malrotatie is een veel voorkomende en significante complicatie

Ondanks de acceptatie van femur-IMN, varieert de door de patiënt gerapporteerde functie na fixatie van een femurfractuur sterk. Onjuiste positionering van de fractuurfragmenten met meer dan 15° ten opzichte van de oorspronkelijke ledemaatrotatie (femorale malrotatie) wordt in verband gebracht met slecht functioneel herstel, lage gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, gangafwijkingen, moeite met trappen en vertraagde terugkeer naar pre-blessure werkzaamheid. Significante malrotatie van de femur (>15°) treedt op bij tot 55% van de patiënten na een IMN-fractuur van de femurschacht, zoals gemeten met postoperatieve computertomografie (CT)-scans. Talrijke intraoperatieve beoordelingen zijn gebruikt om de rotatie te beoordelen, waaronder corticale diameter, minder trochanterprofiel en andere; hoewel geen enkele gemakkelijk reproduceerbaar of betrouwbaar is. De voorkeurstechniek van chirurgen is het minor trochanter-profiel, maar deze methode vereist een echt anteroposterieur beeld van het bekken, wat een uitdaging kan zijn om te verkrijgen met de fractuurtafel op zijn plaats.

Een gebrek aan overeenstemming over de operatietafel en de positionering van de patiënt Hoewel de gemeenschap van orthopedische chirurgie het erover eens is dat femurschachtfracturen moeten worden behandeld met IMN, is er geen overeenstemming over de vraag of de patiënt in rugligging op de fractuurtafel (SFT) moet worden geplaatst of in zijligging op een standaard radiolucente operatietafel (LRT). Ons onderzoeksteam heeft onlangs een enquête gehouden onder de leden van de Canadian Orthopaedic Association en vond een duidelijke kloof over de positionering van de patiënt: 56% van de respondenten gebruikte een rugligging op de fractuurtafel en 44% gebruikte een vorm van laterale positionering.

Een recent alomvattend overzicht identificeerde slechts drie studies over dit specifieke onderwerp. Het beste bestaande bewijs uit de eerdere literatuur is afkomstig van een prospectieve gerandomiseerde studie onder leiding van Stephen et al. De auteurs beschreven dat rugligging zonder gebruik van een fractuurtafel een betere postoperatieve rotatie opleverde dan patiënten die werden behandeld met een fractuurtafel. In deze studie werd echter niet het nut beoordeeld van laterale positionering, die vaker wordt gebruikt bij geïsoleerde femurschachtfracturen. Bovendien kon de studie malrotatie niet associëren met voor de patiënt belangrijke uitkomsten of loopafwijkingen. Dit laat duidelijk veel onzekerheid over de optimale positionering van de patiënt tijdens de definitieve behandeling van deze kritieke verwondingen.

Voorstanders van het positioneren van patiënten met een femurschachtfractuur met behulp van SFT voeren aan dat de fractuurtafel een constante trekkracht levert om het gebroken ledemaat te stabiliseren en betere intraoperatieve beeldvorming mogelijk maakt. Dit stelt chirurgen aantoonbaar in staat om de operatietijd te verkorten en de behoefte aan chirurgische assistenten te minimaliseren. Mogelijke nadelen van deze techniek zijn echter de behoefte aan meer invasieve chirurgische hulpmiddelen als er aanhoudende problemen zijn met het verminderen van fracturen. Bovendien brengt constante en langdurige tractie bekende risico's met zich mee voor neurovasculaire structuren die verband houden met de centrale post, en kan het de feedback van de natuurlijke rusttonus van de omringende dijmusculatuur overweldigen, wat mogelijk kan leiden tot een hogere incidentie van fixatie in een verkeerd gedraaide positie. Bovendien zijn fractuurtafels duur en vereisen ze extra opstelling in de operatiekamer voorafgaand aan de procedure.

Orthopedisch chirurgen die de voorkeur geven aan de LRT, geloven dat het een betere toegang biedt tot het startpunt voor IMN en tot de rest van het dijbeen voor manipulatie, wat resulteert in een betere reductie van de gebroken ledemaat. Met het hele ledemaat vrij van tractie, zit de dij in rust in een relatief adductiepositie en hebben de zachte weefsels de neiging weg te vallen van het operatieveld. De fractuurfragmenten zijn gemakkelijk toegankelijk en vrij te manipuleren, waarbij de spieren terugkeren naar hun rustspanning wanneer de uitlijning wordt hersteld. Aangenomen wordt dat dit leidt tot een verbeterde uitlijning van de ledematen en minder malrotatie. Bovendien kunnen er voordelen zijn voor de algehele patiënt, van wie velen andere ernstige verwondingen hebben die ook kunnen worden beïnvloed door intraoperatieve positionering. Uit een recente cohortstudie, die werd gecorrigeerd voor gerelateerde verwondingen, bleek dat patiënten die met de LRT werden behandeld korter op de IC verbleven en minder dagen aan een beademingsapparaat lagen, wat erop wijst dat er mogelijk een beschermend effect is vanuit ademhalingsoogpunt. Bovendien is de standaard operatiekamertafel direct beschikbaar, goedkoper en vereist geen extra opstelling voorafgaand aan de procedure. Er bestaat echter bezorgdheid dat laterale positionering kan leiden tot langere operatietijden, aangezien aanvullende positioneringshulpmiddelen en reductiemanoeuvres nodig kunnen zijn. Met name patiënten die vertraagde fixatie krijgen, kunnen een uitdaging vormen vanwege de toegenomen spierverkorting en -tonus die moeilijk te overwinnen zijn met alleen handmatige tractie.

Beperkte eerdere studies stemmen overeen met biomechanische principes en suggereren dat laterale positionering de mogelijkheid biedt om de incidentie van malrotatie van de femur te verminderen en complicaties te voorkomen die gepaard gaan met het gebruik van een fractuurtafel; leidend tot een beter functioneren van de patiënt. Het aanpakken van malrotatie door gebruik te maken van de LRT kan een eenvoudige en reproduceerbare interventie zijn die de kwaliteit van leven van de patiënt kan verbeteren.

BEHOEFTE AAN EEN PROEF Momenteel is de keuze tussen de twee technieken afhankelijk van de voorkeur van de chirurg, met zeer beperkt bewijs om de besluitvorming te sturen. Een grote definitieve studie is nodig om deze vraag te beantwoorden en orthopedisch chirurgen in staat te stellen een evidence-based beslissing te nemen over hoe patiënten met femurschachtfracturen moeten worden behandeld, terwijl de incidentie van malrotatie wordt verminderd en de patiëntresultaten worden verbeterd. Voorafgaand aan het starten van een grote definitieve cluster gerandomiseerde cross-over studie (CRXO), is een pilootstudie nodig om de haalbaarheid aan te tonen. Een pilootstudie zou gebieden van onzekerheid beoordelen die van invloed kunnen zijn op de haalbaarheid om de definitieve proef uit te voeren, inclusief het bereiken van adequate rekrutering, naleving van het protocol en minimale besmetting.