Projet pilote optimisant les seuils de transfusion chez les enfants gravement malades atteints d'anémie (P-OpTTICCA)

Les patients des unités de soins intensifs pédiatriques (USIP) font partie des principaux groupes de receveurs de transfusions. Les transfusions sanguines exposent les receveurs à des risques graves infectieux et non infectieux. Malgré un nombre croissant d'essais contrôlés randomisés (ECR) à seuil de transfusion de globules rouges (GR) à ce jour, un seul grand ECR, l'étude Transfusion Requirement In PICU (TRIPICU) (Lacroix. N Engl J Med 2007;356:1609-19) informe la pratique en USIP. Cette pénurie de données pédiatriques a été réitérée par un récent symposium sur l'état de l'art des instituts nationaux du cœur, des poumons et du sang. Malgré sa robustesse interne, la généralisabilité de TRIPICU a été remise en question étant donné que près de 90 % des enfants gravement malades avec un taux d'hémoglobine (Hb) ≤ 95 g/L n'étaient pas inscrits pour une série de raisons pré-spécifiées, y compris la gravité de la maladie, l'instabilité clinique et l'adhésion incertaine des médecins, menaçant ainsi une application plus large de ces connaissances essentielles dans la pratique. Des données récentes et des preuves résumées dans des revues systématiques appuient la nécessité d'explorer les avantages et l'innocuité d'un seuil d'Hb ≤ 70 g/L pour presque tous les enfants gravement malades, et pas seulement ceux qui auraient été inscrits à TRIPICU.

Nous proposons une étude pilote internationale qui éclairera la conception d'un grand ECR pragmatique de non-infériorité (appelé OpTTICCA) conçu pour dériver des conseils transfusionnels généralisables pour les médecins.

Objectifs du pilote-RCT. Les objectifs spécifiques sont de :

1. Établir la faisabilité du recrutement de ≥ 80 % des patients éligibles.
2. Documenter l'adhésion à l'intervention de l'étude ≥ 80 % (politique transfusionnelle restrictive).
3. Évaluer le taux d'incidence du critère de jugement principal de l'ECR complet (syndrome de dysfonctionnement multiviscéral nouveau et progressif, qui inclut la mortalité).
4. Établir la faisabilité de l'utilisation des informations cliniques collectées en routine à partir du système de surveillance électronique des données médicales (eMDMS) pour améliorer la rentabilité.

Dans le pilote-RCT, nous inscrirons 120 patients (20 à 40/site) dans des USIP équipées d'un système de surveillance électronique des données médicales (eMDMS). Cet essai s'appuie sur des ECR antérieurs réussis qui impliquaient une collaboration et un financement internationaux (Canada, Royaume-Uni, France) : TRIPICU, Age of Blood Evaluation (ABLE) (Lacroix. N Engl J Med 2015) et Age of Blood in Children in PICU (étude ABC-PICU : Tucci et al. Essais 2018). Le pilote-RCT sera considéré comme la phase d'avant-garde du RCT OpTTICCA complet si aucune modification de conception importante n'est requise.

Résultats attendus. Ce pilote-ECR se concentrera sur les paramètres de faisabilité. Il explorera si nous pouvons 1) recruter un groupe de patients éligibles beaucoup plus large, 2) évaluer le respect du protocole, 3) évaluer le critère de jugement principal et 4) extraire la plupart des données par voie électronique. Un essai définitif fournira des conseils en matière de transfusion pour de nombreux sous-groupes importants pour lesquels les preuves manquent actuellement, notamment les enfants admis avec une insuffisance médullaire, un traumatisme crânien, certains troubles cardiaques et une septicémie.